急性致命性胸痛的诊断及鉴别 [复制链接]

胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一。规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。

一、急性胸痛的危险分层

　　急性胸痛具有病情千变万化，预后有较大差异。大致分心原性和非心原性两大类。

分类

病因

致命性胸痛

心原性

急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤(冲击伤)

非心原性

急性肺栓塞，张力性气胸

非致命性胸痛

心原性

稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等

非心原性

胸壁疾病

肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛(急性白血病、多发性骨髓瘤)等

呼吸系统疾病

肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管一支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等

纵隔疾病

纵隔脓肿、纵隔肿瘤、纵隔气肿等

消化系统疾病

胃食管反流病(包括反流性食管炎)、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等

心理精神原性

抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等

其他

过度通气综合征、痛风、颈椎病等

　　急性胸痛的诊断要求快和准，首先考虑或排除危及生命的急症，应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病：如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等。

　　最常用的思维方式是重点排除法，即首先通过常规问诊、查体和必要的辅助检查采集信息，建立病例特点，考虑最有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定诊断。如果患者的特征非常典型，而医生对这种疾病也非常熟悉，通过确诊性的检查和必要的排除性检查就可以明确诊断。

　　应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项日，其次是X线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物（目前最常用的是肌钙蛋白I和肌钙蛋白T）和D-二聚体也是必查项目。上述检查结果加上痛史和查体资料构成胸痛诊断的第一轮信息。

面对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。}对于生命体征异常的胸痛患者，包括：神志模糊和(或)意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压[血压90／60mmHg(1mmHg=0.kPa)]、呼吸急促或困难、低氧血症(Sp％)，提示为高危患者，需马上紧急处理。

　二、急性高危胸痛

1急性心肌梗死

　　急性胸痛中有15％～25％的患者被确诊为急性冠状动脉综合征（ACS），ACS包括不稳定型心绞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）和冠心病猝死（SD），是临床常见的心脏急症。也是造成急性死亡的重要原因。对急性胸痛患者，诊断的难点也就在于如何鉴别ACS与其他病因所致的胸痛。应尽快了解病史、查体、并完成心电图及心肌损伤标志物检测，综合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速决定是否需纳入快速通道。具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T的动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死。

　　临床症状对急性心肌梗死的诊断缺乏足够的敏感性和特异性，因为急性心肌梗死的临床表现差异很大，从无症状→症状轻微甚至漏诊→心脏性猝死或严重血流动力学障碍，均可出现，而心电图诊断急性心肌梗死的敏感性可达80％，且心电图的ST段抬高与否对决定是否采用再灌注治疗具有决定性意义。

　　应在10min内完成初步评价，通过病史、体检、心电图及初次心脏生物标记物检测。20min内确立诊断，综合上述结果可确定急性心肌梗死：心电图+心脏标记物正常，15min后心电图复查，6～9h，12～24h心脏生物标记物复查。急性心肌梗死一旦确立诊断，应按指南规范及时治疗，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高成活率的关键。

2.主动脉夹层（aorticdissection，AD）

　　系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。主动脉夹层的平均年发病率为0.5～1/10万人口，最常发生在50～70岁的男性，男女性别比约3：1，40岁以下发病者应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。主动脉夹层的主要高危因素主要包括：高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如Marfan综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等。

　　诊断要点：

①突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛；

②类似“动脉检塞”表现（有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关.脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及）；

③有高血压及动脉粥样硬化病史，且大多入院时血压均较高，但亦有以休克为初始症状者，此时往往已累及心包；

④心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音；

⑤主动脉CT扫描可确诊，CT可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象，从而确诊主动脉夹层的存在。尽早开始镇静镇痛、控制血压、心率和减慢心肌收缩等，确诊后禁用抗栓药物。有适应证者尽早行外科手术。

3.急性肺栓塞

　　与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20％，在美国，深静脉血栓的发病率为0.1％，而肺栓塞的发病率为0.05％，年发病约60万人；病死率高。发病1h内猝死率11％，总死亡率32％，快速作出正确诊断十分重要。

　　呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80％的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状，统计表明，有六分之一晕厥患者是由肺栓塞导致。

患者呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。多数急性肺栓塞患者血气分析PaO：80mmHg伴PaC02下降。血浆D一二聚体单位/L，可以基本除外急性肺栓塞。　

4.气胸

　　临床表现：

①突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似急性心肌梗死或急腹症。

②喘憋症状尤为明显，80％的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。

③如果气胸发生在左侧，会出现心电图异常Q波，酷似急性心肌梗死，但气胸引流后心电图恢复正常。

④体检气胸侧胸廓运动减弱，纵隔移位（心脏浊音及心尖搏动移向健侧），叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失。

⑤胸部X线示肺外周部分空气，无肺纹理可确诊。治疗为迅速排气。

三、低危胸痛

1.食管疾病

　　非心原性胸痛中，有半数来自食管病变。食管疾病所引起的胸痛与心原性胸痛非常相似，但前者引起的胸痛一般与进食有关，同时还伴有一些消化道症状。食管疾病中以胃食管反流病（GERD）最为常见，其表现为胸骨下方或胸骨后持续样疼痛，在进食后发生或进食时疼痛加重。

2.急性心包炎

　　呈尖锐性及稳定性疼痛，可放射至肩胛骨、前胸、上腹部或后背。通常有胸膜疾病的成分，向前倾斜身体可缓解症状。干性心包炎可闻及心包摩擦音。

3.胸膜炎

　　干性胸膜炎病变局限者X线胸片可无明显变化，胸腔积液较少时见肋膈角变钝，胸腔积液较多时可见弧形积液影，超声检查可见液性暗区，可提示穿刺的范围、部位和深度。胸腔积液表组织学检查可明确病因。

4.颈椎骨关节炎

　　可引起神经根损伤，疼痛可放射至前臂，偶尔也可引起前胸痛，但这种疼痛在做颈部运动时由于脊椎孔狭窄故可使疼痛加剧，斜位颈椎X线摄片可示脊椎孔狭窄则提示本病诊断。

5.胸廓出口综合征

　　本病是由于前斜方肌或颈肋异常压迫臂丛神经和锁骨上动脉而产生上肢的感觉、运动和血行的障碍。可有臂痛和前胸痛的表现。体征有尺神经分布区域的感觉减退或过敏，桡动脉搏动减弱、指端发凉等。颈椎X线可显颈肋及第一肋骨畸形等征象。

6.肋间神经炎、胸椎或脊髓损伤、纵隔肿瘤、肺尖上部癌以及隔疝等

　　均可累及臂丛下支神经，引起胸痛。

7.非化脓性肋软骨炎及胸壁外伤或感染

　　可出现胸痛，但多伴压痛。

8.带状疱疹

　　常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。

9.心脏神经官能症及其他精神因素所致如戒断综合征

　　这些患者常有焦虑不安、心悸、坐立不安以及含糊不清的胸部不适的主诉，但必须除外辅助检查阳性发现者作为排除诊断。

　　四、总结与建议

　　急性胸痛的诊断过程中应尽早对疾病进行评估，诊断思路应从高危到低危。高危患者应该首先稳定生命体征，做到先救命，后诊病。动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查并及时请相关科室会诊，通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，减少误诊和漏诊，既要避免治疗不足又要避免过度治疗。