参加此次直播交流的医生可能不只来自于呼吸科，因为大家现在都非常关心新冠肺炎的情况。针对目前非常困惑的一个难点与大家进行交流，关于流感、普通肺炎与新冠肺炎的鉴别，因为在临床中呼吸道感染最大的难点可能就是鉴别病原体。我会结合病例进行分析，医院（医院）的相关筛查病例和疑似病例的确诊或排除的过程中，和大家分享我们的经验体会。
主要从三个方面介绍，首先我们要了解新型冠状病*性肺炎的临床及影像学特征，这非常重要，医院里不仅是呼吸科，其他科室也会碰到相关的病例，这就需要大家了解新冠肺炎，这样才能减少漏诊的情况。其次，我会介绍流感病*性肺炎的临床及影像学特征。现在处于冬春季节，也是流感的高发季节，因为流感病*也是一种病*性肺炎，可能在某些方面，尤其临床特征与新型冠状病*性肺炎没有太大区别，特性不强，如何识别、鉴别流感病*性肺炎也很关键。虽然现在这段时间是病*性肺炎的高发期，我们同样在临床中收治了一些其他常见病原体肺炎的病人，我也会给大家做一些实际病例的介绍。
社区获得性肺炎诊治中的两大难点
对于从事呼吸科的医生来说，感染可能是一个最具有挑战性的亚专科领域。无论是社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP），在诊治中我们经常会碰到两大难点：
1）尤其在社区获得性肺炎中，我们经常需要去鉴别这个病人到底是感染性疾病还是非感染性疾病累及到肺部。其实在临床中我们见到很多病例是一些非感染性疾病，比如淋巴瘤、皮肌炎肺部受累的表现、干燥综合征的肺部表现；自身免疫性疾病或者血液系统疾病累及到肺部等，当做肺部感染收治在呼吸科，这在临床中并不少见。
2）在临床中我们知道这个病人是感染，但最大的难点就是判断导致肺炎的病原体是何种病原体。瞿介明院长牵头上海市糖尿病合并肺部感染的一项多中心临床研究有49家医院参与，上海的医疗条件还算比较好，但从这项研究中收集的病例可以看到，能够明确病原体的肺炎还不足20%。我们就可以想象在我国广大的地区来说，能够明确病原体的几率并不是特别高，这对我们来说是一个非常大的挑战。所以在临床中我们要学会如何识别病人大致的病原体，比如病原体可能是病*、非典型病原体、细菌或真菌，至少我们在治疗的大方向上没有太大的偏差，这也是我们需要注意的一个问题。
1、是感染还是非感染性疾病的肺部累及？
首先给大家介绍一个病例。这个病例非常有意思，一位22岁的男性，最初是由于「畏寒、发热伴咳嗽咳痰半月」于急诊就诊，这个病人非常年轻，没有任何基础疾病。在发病过程中，体温非常高，最高达39℃，发热多在夜间7-8点，白天体温可降至正常，伴有咳嗽、咳白色粘液样痰。发热时伴有乏力、纳差、活动后有胸闷不适，当时无胸痛、咯血、气促、心悸；无头晕、头痛。在当地诊所抗炎治疗5天（头孢曲松2.0,qd）症状未见好转，仍有夜间高热。家属非常着急，医院就诊，在急诊予泰能1.0q8h抗感染仍发热。
因为在临床中，尤其是急诊科病人发热、有呼吸道症状，会认为是肺部感染收到呼吸科。这个病人收进来以后，神清，精神差，血压80/60mmHg，皮肤粘膜无*染，浅表淋巴结未触及肿大，口腔内上颚见一2.5cm*2.5cm的溃疡，背部见散着皮疹。心率次/分，律齐，未闻及病理性杂音，心浊音界扩大；双肺呼吸音增强，未闻及明显的干湿性啰音，腹部（-）。
辅助检查
血常规：WBC：7.0×10^9L（正常），中性粒细胞79.5%（略高）、LC略低，血红蛋白及血小板正常7.87×10^9L。
肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶/IUL，天门冬氨酸氨基转移酶/IUL，碱性磷酸酶31/IUL，r-谷氨酰基转移酶9/IUL，总胆红素、直接胆红素者正常，总蛋白31g/l，白蛋白13g/l。影像学检查
两肺多发斑片状高密度的病灶。
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可诊断CAP吗
对于这样一个病例来说，如果他是CAP，按照CAP诊断标准来判断。病人符合社区发病；符合新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状的加重，病人咳嗽、咳痰病史只有半个月，也出现发热；也符合肺部实变体征和（或）闻及湿啰音，这不是每个肺炎病人都会出现的体征，对于一些细菌性肺炎可能会有实变的体征或者有湿啰音的表现；病人的白细胞、中性细胞比例偏高，根据指南，白细胞＞10×10^9L或＜4×10^9L，有时候白细胞也可以正常，符合肺炎的表现；在CAP中特别强调胸部影像学检查显示新出现的磨玻璃影、斑片状浸润影、实变影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。我们知道肺炎分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎，所以考虑这个病人诊断为CAP吗？
如果按照CAP诊断标准来说病人肯定符合，但是对于这样年轻且没有基础疾病的病人来说，为什么抗炎治疗效果不好？所以在收入呼吸科的时候，我首先不会考虑CAP，再拼命地使用抗生素或者联合使用。我当时就考虑这个病人可能是非感染性疾病，我们一定要有这方面的思维。但是在临床中普遍存在一个情况，有些病例拼命升级、联合使用抗生素，最终其实偏离了方向，所以我们一定要有鉴别诊断的思路。
对于CAP而言，我们特别要注意需要除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，才可建立临床诊断。
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诊断和预后
当时病人入院后，我立马调整了诊疗方向，这个病人用感染根本无法解释，所以我们尽快给他做经皮肺穿刺，后来诊断为T细胞性淋巴瘤。诊断后，我们与家属沟通，他母亲告诉我，其实她不是孩子的亲生母亲，孩子的亲生母亲就是死于淋巴瘤，但是最初他们隐瞒了这样的病史。病人化疗一次后，病情还是恶化，放弃治疗出院，估计现在已经去世了。
所以在临床诊断感染性疾病的时候，我们一定要有排除非感染性疾病的理念，尤其是在抗炎治疗效果不好的情况下，一定要考虑病人可能是自身免疫疾病或淋巴瘤。我们科室和其他学科联合总结的多例淋巴瘤病人发表的文章，发现很多淋巴瘤病人以肺部感染来收治的，所以这也是要引起我们大家去重视的一个问题。此外，新冠肺炎虽然是比较急性、具有传染性的呼吸道疾病，它主要在社区人和人之间传播出现感染，所以新冠肺炎也属于CAP。
2、CAP病原体是何种病原体？
针对CAP，特别要强调鉴别诊断尤为重要。过去我们认为CAP常见的病原体是肺炎链球菌、卡他莫拉菌、非典型病原体支原体等，大家往往会忽略病*。在不同的研究中发现病*是CAP常见病原体，当然不同的地方、医院、不同的病例数，所报道的病*是CAP常见病原体的比例有所不同。但是病*在CAP的病原体诊断中，千万不要忘。包括现在瞿介明院长牵头的一项全国重症社区获得性肺炎的临床研究中，我们从这些数据也可以看到，在重症CAP中病*并不少见，所以这也是我们在当前需要