本期作者简介
李雪灵，博士，毕业于南京大学医学院，医院心内科住院医师，主要从事各类心血管疾病诊治及相关研究。
本期指导作者简介
金钦阳，医院主治医师医学博士。浙江省康复医学会青年委员。目前主要从事心力衰竭及抗动脉粥样硬化研究的临床和基础研究。
临床上经常发现，心衰和肺炎往往同时发生，两者之间相互作用恶化，肺炎是最常见诱发恶化心衰的因素，是老年心衰患者再住院及死亡的重要原因。肺炎不仅增加心衰患者耗氧量，还会影响供氧量，而心衰会导致肺部淤血易感染形成肺炎。对于射血分数保留(HFpEF)和降低(HFrEF)的心力衰竭患者，肺炎发生率和后续结局如何，目前尚无相关研究。近日发表在JACC[1]上一项回顾性分析研究评估对比了HFpEF和HFrEF患者肺炎的发生率及预后结局的情况。该研究以PARADIGM-HF(前瞻性比较ARNI与ACEI对心力衰竭整体死亡率和发病率的影响)和PARAGON-HF(前瞻性比较HFpEF中ARNI和ARB对患者整体预后)两个随机、双盲、对照大型临床实验数据为基础，分析了肺炎发生前后的肺炎发生率、心衰住院率、心血管死亡率和全因死亡率。在未调整和调整分析(后者包括NT-pro-BNP)中首次出现肺炎后的估计风险。
在PARADIGM-HF(HFrEF)中，名患者(6.3%)在随机分组后发展为肺炎，发病率为每名患者29例/年(95%CI:27-32)。在PARAGON-HF(HFpEF)中，名患者(10.6%)发展为肺炎，发病率为每名患者39/年(95%CI:36-42)。两个实验组中肺炎患者均比非肺炎患者年龄大且更多为男性，其中PARAGON-HF中肺炎患者年龄更大(75.6vs72.4)。
一般来说，发生肺炎的患者比未发生肺炎的患者具有有更多的心衰症状和体征。与未发生肺炎的患者相比，KCCQ-CSS更低，NYHA功能等级更差，NT-proBNP水平更高，eGFR水平更低。肺炎患者也合并更多的共病，包括慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和房颤，尤其在PARAGON-HF(HFpEF)实验中患者比例更高。但在两项试验中，发生或未发生肺炎的患者当前吸烟的比率并未见差异(表1)。
表1.PARADIGM-HF和PARAGON-HF中肺炎发生情况的基线患者特征肺炎发生后致死性和非致死性心衰结局：如图1所示，首次出现肺炎会增加3-5倍事件风险。HFrEF患者在肺炎发生前全因死亡率为7.4/年，而在肺炎发生后，全因死亡率升至39.5//年，全因死亡风险升高了4倍以上(HR:4.34;95%:3.73~5.05)。在HFpEF患者中肺炎发生前后死亡率分别为4.2vs21.2//年，死亡率增加3.76倍(HR:3.76;95%:3.09~4.58)。
图1.心衰患者肺炎事件后临床结局的风险不同时间点预后情况：PARADIGM-HF和PARAGON-HF实验（表3和4）中高风险事件主要集中在发生肺炎后第一个月，肺炎后1-3个月间事件风险为2-4倍，之后稳定其风险为1.5-2倍。
表3和4.心衰患者发生肺炎后不同时间的临床结局风险ARNI对心衰患者肺炎风险的影响:在两项试验中，ARNI均未降低心衰患者肺炎风险。在PARADIGM-HF中，ARNI与ACEI的HR为0.99(p=0.88)，PARAGON-HF中两者HR为0.97(p=0.69)。
结论：在心衰患者中肺炎的发生率明显升高，特别是HFpEF患者的肺炎发病率约为预计的3倍，首次发生肺炎的心衰患者全因死亡风险增加4倍。之江心学评述：该研究将HFrEF和HFpEF患者的肺炎发病率及预后进行对比，发现HFpEF患者肺炎发生率更高，年龄更大，共病率也更高。而心衰患者发生肺炎的全因死亡率升高3-5倍，其中HFrEF患者发生肺炎死亡率增加4.34倍，肺炎后第一个月事件发生率最高，3月后事件风险仍高达2倍。与既往研究一致，两个试验中发生肺炎的患者通常比未发生肺炎的患者表现出更多的症状和体征，NT-proBNP水平更高。该研究局限在于分析是回顾性的，没有预先确定；两实验均是经选择，与现实临床患者有差距；两个实验肺炎诊断标准未统一，无肺炎病因信息；缺乏ACEI对心衰患者肺炎发生事件的影响。肺炎在HFrEF或HFpEF患者中很常见，并与高的短期死亡率和更糟糕的长期预后相关。肺炎后持续风险的机制值得进一步研究，并鼓励心力衰竭患者更积极地使用肺炎球菌和流感疫苗。参考文献
1.Shen,L.,P.S.Jhund,I.S.Anand,etal.,IncidenceandOut