病例分享
医院风湿病科！
上一个系列我们已经分享1例无肌病性皮肌炎合并肺间质病变案例，本文将再次分享一例抗MDA-5阳性的无肌病性皮肌炎继发快速进展性间质性肺病案例。抗MDA-5抗体阳性的无肌病性皮肌炎患者易继发快速进展性间质性肺病，一旦出现呼吸症状该病的6个月死亡率高达50%[1]。
01
临床资料
病史资料
患者，女，45岁，因“干咳1月，喘累伴双手肿胀1周”年01月11日入住我院。入院前1月因受凉后出现干咳、伴头痛、疲倦乏力,逐渐出现活动后喘累、双手肿胀。发病以来，无发热咯痰咯血，无肌肉及关节疼痛；既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史均无特殊。
查体
体温36.5℃，血压/62mmHg，呼吸20次/分，脉搏89次/分，指脉氧98%。双手背侧可见Gottron疹、双侧手掌及肘关节处可见红斑丘疹，四肢肌力正常无肌肉压痛。肺部听诊未闻及干湿啰音，双手手背轻度凹陷性水肿，无关节红肿及压痛，余全身系统查体未见明显阳性体征。
实验室及辅助检查
肝功：天冬氨酸转氨酶U/L↑，丙氨酸转氨酶87U/L↑；乳酸脱氢酶U/L↑；血清铁蛋白.7ng/mL↑；胸部HRCT提示：双肺散在斑片状磨玻璃影，分布于双肺下叶胸膜下，双侧胸膜轻度增厚，无胸腔积液（见图A）。血常规、肿瘤标志物、甲功、免疫常规、补体、总ANA、类风湿抗体谱、抗核抗体谱、ANCA抗体谱、抗心磷脂抗体谱、自免肝抗体谱、抗ds-DNA、结核抗体、HIV、腹部彩超、心脏彩超等均未见明显异常。
治疗经过
入院后第4天出现发热，活动后喘累但生活可自理；体温最高达38.6℃，查C反应蛋白12.5mg/L，全血细菌培养、PCT、G实验、GM实验、EB病*、呼吸道相关病*抗体IgM9项等检验结果均未见明显异常。予每日乳酸左氧氟沙星注射液0.6g进行抗感染治疗，同时完善肌炎抗体谱检测。患者接受左氧氟沙星治疗1周仍间断下午发热、体温波动在36.6~38.6℃，皮疹未见好转，并出现喘累、乏力进行性加重，复查胸部CT回示：双肺散在斑片状磨玻璃影较前增加，以双中、下肺胸膜下为主，双侧胸膜增厚较前加重，无胸腔积液（见图B）。
入院第13天喘累、乏力进行性加重，行走需人搀扶。肌炎抗体谱回示：抗MDA-5（+++）、抗SSA(+++)。查体：双下肺闻及散在velcro啰音。辅助检查：吸氧2L/min血气分析（FiO%）提示：PH7.46、POmmHg、PCOmmHg；氧合指数（OI）mmHg，血清铁蛋白升高至.4ng/ml。结合患者皮疹特点、肺间质病变以及MDA5抗体阳性诊断为无肌病性皮肌炎（MDA5阳性型）继发急进性肺间质病变。治疗上予甲强龙60mgqd、环磷酰胺注射液0.2gqod、免疫吸附qod、莫西沙星0.4gqd等治疗。
入院第16天患者未再发热，然喘累症状进一步加重，轻度翻身即感喘累，洗漱等基本日常生活不能自理。吸氧3L/min情况下血气分析（FiO%）：PH7.49、POmmHg、PCOmmHg；OI下降到mmHg；血常规：白细胞计数5.65*10^9/L；淋巴细胞计数0.91*10^9/L；C反应蛋白4.8mg/L；血清铁蛋白升高.9ng/ml，胸部CT：双肺斑片状磨玻璃影较前进一步增加，累及满肺胸膜下为主，以双下肺为重，双侧胸膜增厚较前进一步加重，双侧新发胸腔积液（见图C）。加用阿奇霉素注射液0.5gqd*7d，中药予升陷汤加减治疗，同时继续按疗程予激素、免疫吸附、环磷酰胺治疗。
入院第27天患者喘累气促较前减轻，洗漱等基本日常生活可自理；复查胸部CT：双下肺间质改变及增厚的胸膜明显减轻（见图D），血清铁蛋白升高.6ng/ml，吸氧2L/min情况下血气分析（FiO%）：PH7.49、PH7.46、POmmHg、PCOmmHg，OI上升到mmHg。遂加他克莫司片1mgbid,升陷汤加减制丸续贯治疗，激素逐渐减量。
1年后复诊患者强的松减量至每日5mg，病情平稳，爬3层楼无明显喘累、气促，复查血常规、铁蛋白等均恢复正常；胸部CT提示：双肺斑片状磨玻璃影较前明显减少，仅双下肺胸膜下可见，双侧胸膜轻度增厚，无胸腔积液（见图E）。2年来规律复诊，病情平稳，正常生活、工作。
图1(A)Gottron疹(B)甲周红斑(C)腹部红斑(D)肘部红斑
图2.(A)入院时所作的胸部CT扫描；(B)入院后第4天胸部CT显示双肺下叶间质病变恶化；(C)入院第16天胸部CT显示双肺下叶间质病变进一步加重；(D)在常规免疫治疗基础上加用阿奇霉素之后1周CT扫描，显示双肺下叶间质病变明显减轻；(E)1年后复诊，双肺间质病变明显好转。
02
诊疗心得
RP-ILD是抗MDA-5抗体阳性无肌病性皮肌炎并发症中最凶险一种，血清铁蛋白水平大于ng/mL[2]、淋巴细胞减少症[3]、皮肤溃疡[3]、高肺泡-动脉血氧差（AaDO2）和右肺中叶磨玻璃影高评分[4]是患者高死亡率的预后不良因素。该病起病的隐匿性以及进展的迅速性，相当比例患者在发病早期便出现肺部等脏器损害，一旦出现呼吸症状尽管大剂量的糖皮质激素联合环磷酰胺、环孢素或者他克莫司等治疗，该病6个月死亡率仍高达50%[1][4]。
祖国医学《素问·痿论》曰“肺主身之皮毛”是对肺与皮毛的生理功能、病理变化及其相互关系的高度概括。《灵枢·决气》“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”肺通过其宣发作用将脾胃运化而生的水谷精微输布全身，滋生、温养皮毛并维持其正常功能，使肌肤润泽，毛发光泽，开阖有度;而皮毛受邪，亦可内合于肺。在疾病的初期，肺部热邪壅盛，火热熏灼皮肤，迫血妄行，会出现皮肤的瘀点瘀斑，病理上表现为皮肤黏膜的充血水肿、毛细血管扩张、周围有淋巴细胞浸润及胶原纤维的增生。故本病的初期，患者的皮肤常常会出现特异性改变，如:面部特别是上眼睑发生紫色红斑，并伴有不同程度的水肿;紫色红斑逐渐弥漫向前额、耳前、颈、上胸部;四肢、肘、膝，尤其是掌指关节和指间关节伸面出现紫色红色丘疹、斑疹;在甲根皱襞可见僵直毛细血管扩张和瘀点等等。本病患者铁蛋白、AaDO2水平均较高，胸部HRCT实变/GGO较低均提示预后不良，前期常规治疗也不敏感，我们结合张锡纯《医学衷中参西录》、医院董振华教授以及《风湿病中西医结合治疗显奇效（病案1-无肌病性皮肌炎[5]）》等经验基础上加用升陷汤后，使得激素等药物药物敏感性明显得以提高。
《素问玄机原病式》亦曰:“病痿，皆属肺金。大抵肺主气，病则气衽郁。至于手足痿弱，不能收持，由肺金本燥，燥则血液衰少，不能荣养百骸故也。所以，五脏之萎，其始在肺”。故待诱导病情缓解后，在后续巩固治疗期间我们继续予升陷汤加减制丸巩固治疗，但以扶正、滋阴为主，既可清肺热，滋肺阴，培脾土；还可减少因激素及免疫抑制剂使用后免疫力下降所致感染的发生。
升陷汤等中药可能是对免疫抑制治疗中的MDA-5阳性的无肌病性皮肌炎-ILD患者有效补充方案，中西医结合治疗不仅在新冠肺炎中显示出良好的疗效，在皮肌炎继发的间质性肺炎中也有不俗的效果。
参考文献
[1]KawasumiH，GonoT，KawaguchiY,etal.RecentTreatmentofInterstitialLungDiseasewithIdiopathicInflammatoryMyopathies.[J].Clinicalmedicineinsights.Circulatory,respiratoryandpulmonarymedicine,,9(9-17.
[2]GonoT，KawaguchiY，HaraM,etal.Increasedferritinpredictsdevelopmentandseverityofacuteinterstitiallungdiseaseasa