类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA)是以关节疼痛，变形及周围软组织肿胀等关节病为主的全身性、自身免疫性疾病。类风湿的临床表现为多关节炎，主要累及手足小关节，病情迁延反复。类风湿关节炎可见于任何年龄，以20~40岁居多，女性较男性多见。类风湿关节炎的诊断主要依靠特征性临床表现，结合自身抗体阳性及X线改变。
类风湿关节炎还有一些关节外表现，包括皮下结节形成、血管炎、炎症性眼病和肺部疾病。在某些情况下，呼吸系统症状可能先于关节症状。大多数呼吸道症状发生在疾病的前5年。类风湿性关节炎患者肺部受累的发生率可高达47%，广泛的肺部表现可以见于类风湿关节炎患者，并可累及胸内的任何部分，包括肺实质、胸膜、气道以及肺脉管系统。肺部表现可以是RA的特征性表现，在10%~20%的RA患者的关节表现之前出现。
间质性肺疾病
间质性肺疾病（ILD）可能是类风湿关节炎最常见的肺部表现，并且7%~58%的患者是通过胸部影像及肺功能检查发现的。在RA相关的ILD患者中，各种潜在的组织病理学类型都可能见到。最常见的类型是普通型间质性肺炎（UIP）和非特异性间质性肺炎（NSIP），但其他类型包括弥漫性肺泡损伤（DAD）、机化性肺炎（OP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、嗜酸细胞性肺炎（EP）也可能遇到。胸部放射学典型表现为双侧间质渗出（网织或网织结节影），下叶更明显。有时渗出可能是斑片状和均匀的（磨玻璃和实变影），特别是潜在的组织学类型是OP时。胸部高分辨率CT将提供肺实质影更多的细节显示，主要包括网织影和磨玻璃影，伴或不伴胸膜下蜂窝肺。HRCT表现可提示潜在的ILD的主要的组织学类型，但在其他时候出现则没有特异性的结果。1/3的RA患者有肺弥散功能障碍，但临床上可发现的弥漫性肺间质纤维化者不过5%。本症多见于60岁以上的男性患者，男女之比为（1.5~2）:1。类风湿因子（RF）的水平较高，而且有明显的关节外症状。类风湿肺结节和Caplan综合征
胸膜下或肺实质内的类风湿结节常常发生于伴有皮下结节、关节病变比较严重、类风湿因子滴度很高的RA患者。RA患者X线胸片检查发现有1%存在类风湿肺结节，然而HRCT可发现肺结节的比例达到22%，这些结节常常多个，边界清楚，直径在几毫米到几厘米之间。多为2cm左右，较大的结节可形成空洞。结节多发生于胸膜下，也可见于肺实质和心包。病理上，类风湿肺结节显示肉芽肿，伴有围绕坏死核心的巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞、栅栏样上皮细胞聚集。类风湿尘肺，临床上常称为Caplan综合征。主要表现为RA患者合并尘肺，患者肺部除尘肺外还可见多发性圆形结节影。此外从事翻砂、石棉、陶瓷、纺织、花岗岩、铅等职业的类风湿患者也可见这种类似病变。结节以纤维变性和中心区易有空洞形成为特征。肉眼可见结节为圆形或卵圆形，切面呈*黑相间的同心圆结构。组织学与胸膜-肺结节的渐进性坏死性结节相仿，但中心常见坏死和粉尘沉积，有时可见多核巨细胞。外周有炎症区，有中性多形核白细胞和巨噬细胞。组织学上，典型的类风湿结节，包含三个组织学上不同的区域，中央纤维蛋白样坏死，周围栅栏上皮样细胞和淋巴细胞，浆细胞和成纤维细胞的外带。在HRCT上，它们通常位于小叶间隔或胸膜下区域。典型结节无症状，除非它们空洞或破裂，在这种情况下，可能发生感染，胸腔积液或支气管胸膜瘘。正常的类风湿性关节炎治疗可使简单结节自然消退或改善。区分结节和恶性肿瘤是很重要的。正电子发射断层扫描可用于评价直径≥8mm的结节；一般而言，类风湿性结节在正电子发射断层扫描上很少或根本没有摄取，但如果存在活动性炎症，则可发现摄取增加。类风湿肺结节是支气管扩张后第二常见的X线异常，但总体在RA患者中的比例很低。这些结节最常见于那些吸烟并有皮下结节的血清阳性男性。类风湿结节高达50%可能空化，通常是无症状或伴随有胸腔积液，气胸或胸腔积液。中心空洞发生在大约一半的结节，钙化是罕见的。空洞性肺结节的鉴别诊断可包括ANCA阳性肉芽肿性血管炎、脓*性栓子、原发性或继发性恶性肿瘤、淀粉样变、淋巴瘤和结核，但感染是最可能的原因。重要的是，必须排除恶性肿瘤和感染，通常需要组织诊断。类风湿结节可能保持稳定或可能自发消退。在某些情况下，它们可能扩大。图1.胸片显示两个肺野弥漫性分布的多结节性阴影。
图2.PET/CT显示右上叶轻度FDG占位结节。
气道疾病
类风湿关节炎可导致几种形式的气道疾病，包括上气道阻塞（环杓软骨炎）、支气管扩张、小气道疾病（细支气管炎）。在大多数RA患者HRCT可发现气道异常征象，诸如支气管扩张、空气潴留以及支气管壁增厚。发生于RA患者的细支气管疾病是多变的。在这类人群中或许细支气管疾病最严重的类型是缩窄性细支气管炎（也称为闭塞性细支气管炎或细支气管闭塞）。虽然不常见，缩窄性细支气管炎可渐进性导致气流阻塞恶化甚至出现呼吸衰竭。这些患者常常出现劳力性呼吸困难和咳嗽。肺部听诊声音清晰，不伴有爆裂音或喘息。肺功能检查显示伴有空气潴留和过度充气的气流阻塞证据。气流阻塞是不可逆的，对吸入支气管舒张剂无反应。弥散功能测定正常或轻度降低。胸部HRCT显示典型的马赛克图像伴有斑片状空气潴留（低密度区），其在呼气相CT图像上更显著。RA患者的缩窄性细支气管炎治疗仍然困难，因其对当前可用的治疗没反应，包括激素、免疫调节剂、大环内酯类药物等。肺血管疾病
在类风湿关节炎患者中，系统性血管炎少见，并可累及肺脉管系统。肺血管受累可引起肺泡出血。有肺动脉高压者常合并雷诺现象。病理可见动脉发生纤维素样坏死，在疤痕处的肺叶内间隔中伴小动脉和静脉闭塞。动脉管腔狭小。胸膜疾病
胸膜疾病在类风湿关节炎患者中常见，尽管其常常是亚临床性的。通过活检，38%～73%的患者被证实胸膜异常。类风湿关节炎胸膜受累的疾病谱包括胸膜炎、胸腔积液、脓胸、气胸和支气管胸膜瘘。胸腔积液更常见于长期生存的关节疾病和皮下结节的男性病例。多数类风湿胸腔积液是少量、单侧和无症状的。
胸膜炎是RA在肺部最常见的病变，约1/3的胸膜病变同时有肺内病变。常见有壁层胸膜轻度糜烂性炎症、胸膜增厚。表面有多数散在囊泡和结节，脏层胸膜亦可见瘤状和泡状凸起，胸膜活检可呈非特异性炎症或肉芽肿病变，组织学所见与类风湿的皮下小节相似。总结
类风湿关节炎可导致一个有胸内表现的广泛的疾病谱，部分可导致进行性呼吸窘迫和偶有死亡。这些疾病特点的相关治疗取决于与潜在RA的关系，因为相似的临床表现可见于药源性疾病和感染并发症。另外，治疗必须个体化，包括肺部表现的严重程度和合并症。这些情况有时很复杂，并且需要一个合理的临床方法。
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常见风湿症状：四肢关节痛（肿）、腰背痛、足跟痛、肌痛、口干眼干鼻干、脱发、皮疹、口腔溃疡、不明原因发热等等；
风湿疾病：痛风、骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、红斑狼疮、干燥综合征、血管炎、多发性肌炎/皮肌炎、硬皮病、白塞病、雷诺综合征、结节性红斑、风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征、骨质疏松等。
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