发热待查#发热查因#：
●分为4类：1、经典型发热待查2、住院患者的发热待查3、粒细胞缺乏患者的发热待查4、HIV感染者的发热待查
●经典型发热待查定义：发热持续3周以上，口腔体温至少3次＞38.3℃（或至少3次体温在1d内波动＞1.2℃），经过至少1周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病。
●病因分类：感染性疾病、非感染性炎症性疾病、肿瘤性疾病、其他疾病
1、感染性疾病：发热待查的最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之。
2、非感染性炎症性疾病（non-infectiousinflammatorydisease，NIID）：成人still病、系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）等是年轻发热待查患者的常见病因；老年发热待查中风湿性多肌痛/颞动脉炎等的发病率日渐上升。
3、肿瘤性疾病：血液系统肿瘤、实体肿瘤中的肾上腺样瘤、胃肠道肿瘤（尤其是结直肠肿瘤）和中枢系统肿瘤相对常见。
4、其他疾病：约占10%，包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。
●诊疗流程包括四个步骤：①判断是否属于经典型发热待查；②第一阶段初筛；③第二阶段特异性检查；④治疗（包括对症治疗及诊断性治疗）。
（一）判断是否属于经典型发热待查
1、发热病程：持续超过3周。常见的病毒感染3周内有自愈倾向，故发热待查的病程时间定义为超过3周。
2、体温：口腔测体温至少3次＞38.3℃或至少3次体温1d内波动＞1.2℃。病程超过3周，口腔测体温＞38.3℃为发热待查，不超过为低热待查。
3、既往疾病史：无免疫缺陷相关疾病史，无免疫抑制药物应用史。
4、检查：经过至少1周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊。系统全面的检查包括：血常规、尿常规、粪常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养（3次不同部位不同时间抽取）、胸部X线片和腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾），仍未明确病因。
（二）病因初筛（第一阶段）
1、病史采集：
（1）判断是否为持续发热：必须同时满足发热待查定义中热程和体温变化的要求，发热应该为其主要临床表现，与疾病进程密切相关。
（2）记录热程：热程短（数周）、热程中等（数月）、热程长（数年）。
（3）判断热型：稽留热、弛张热、间歇热、波状热等。
（4）按系统顺序询问伴随症状：①常见全身症状②呼吸系统③消化系统④循环系统·········。
（5）获取所有外院相关检查结果：根据病史询问的病程进展，观察辅助检查结果动态变化。
（6）了解相关病史：特别是一些流行病学史对于感染性疾病意义重大。既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等。
2、全面的体格检查
（1）测量体温：每天至少测体温4次，可以为每日6∶00，10∶00，14∶00，18∶00，根据需要可每2~4h1次，测得38℃以上体温时30min复测。
（2）细致有重点的入院体检：勿遗漏以下重要体检部位：眼睑、皮肤、甲床、颞动脉（老年人）、口腔（溃疡、牙龈）、浅表淋巴结（滑车）、乳突/副鼻窦压痛、心脏杂音、肝脾触诊、外阴及肛门、“4”字征、神经病理征及脑膜刺激征等。男性患者的睾丸与附睾检查、女性患者的盆腔检查，以及肛指均应列为发热待查体检常规。
（3）每日常规观察：包括一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。
3、根据病史和体检的结果完善辅助检查
诊断与鉴别诊断思路为根据PDC分析：
①鉴别感染性疾病与非感染性疾病；
②感染性疾病的定位，常见感染部位包括肺部感染、尿路感染、肠道感染、胆道感染等，多具有对应的局部症状，尤其不要遗漏感染性心内膜炎、结核病、局灶感染等；
③非感染性疾病分为肿瘤性疾病，结缔组织病及其他类疾病，多为全身累及，少局部定位表现，需根据临床表现、实验室及辅助检查推论。肿瘤中最常见的为淋巴瘤，结缔组织病中最常见为SLE、成人still病等，其他类疾病中包括药物热等。
根据可能的诊断，进入第二阶段特异性检查。
4、特殊临床表现可提供的诊断线索
（1）伴皮疹：EB病毒感染、伤寒、感染性心内膜炎、SLE、皮肌炎、成人still病等；
（2）伴淋巴结脾肿大：感染性疾病、造血系统疾病、免疫系统疾病等；
（3）伴肝功能异常：病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、长期酗酒、溶血等；
（4）伴血小板减少：感染性疾病为多见，包括流行性脑膜炎和其他细菌引起的败血症，钩端螺旋体感染，立克次体感染，疟疾以及病毒感染。
（5）伴关节肌肉病变：最常见的风湿病是一大类以关节、骨、肌肉为主要症状，可累及内脏器官的异质性疾病。
（三）针对性检查阶段（第二阶段）
第一阶段的初筛，部分患者明确诊断；部分患者可获得诊断线索，进入第二阶段，进一步针对性选择所需特异性检查。
第二阶段的检查较为复杂，部分为有创且费用较贵，建议住院期间完成。在制定检查策略时，应注意两个原则：①特异性高；②从无创到有创。
如实验室检查：IgM/IgG、ENA抗体谱、EB病毒、巨细胞病毒、寄生虫抗体、结核杆菌抗体、痰液或脓液培养等；影像学检查：CT、MRI、食道超声、胃肠镜、PET/CT等；有创检查：骨髓活检、腰穿、组织或淋巴结活检等。
（四）发热待查的治疗原则
1、体温控制
（1）体温≤39℃的发热：维持水、电解质的平衡而无需处理发热（2）＞39℃的过高温或高热持续时间过长：应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至39℃以下；同时维持水电解质的平衡，对症治疗予以镇静、抗癫痫。
2、诊断性治疗
临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时，在不影响进一步检查的情况下，可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。例如，对于疑为结核感染的患者，可进行诊断性抗结核治疗。
3、抗感染药物的使用
在经典型发热待查中，抗感染药物的使用应严格基于临床病原学证据。在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性抗感染治疗。
4、糖皮质激素的应用
对感染、结缔组织病、肿瘤在内的大多数病因引起的发热待查都具有良好的退热作用。原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药物使用。
5、长期随访：
4.7%~19.2%的患者经系统全面地评估后仍不能诊断。对部分症状轻微，经过详细检查仍不能明确病因的发热待查患者，可在专科门诊进行长期随访，观察病情变化，部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状。若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。部分观察患者长期病情无进展，预后良好。
流程图