聊这个故事之前，想先问问朋友们，如果你的皮肤出现毛病了，比如出现红斑，大小不一，
但是不痛不痒不肿，总之，看起来似乎也不影响生活。你会看皮肤科吗？皮肤科反复看不好，会看其他科吗？
华西腹部肿瘤曹丹教授团队最近治疗的一个病例颇有趣。
一起来看看这位患者朋友的故事。
年4月，这位患者头部的皮肤开始反复出现红斑，无破溃、瘙痒，未予重视。
头部皮肤红斑在随后的两个月里，逐渐出现躯干部红斑，再以后全身都出现了红斑、丘疹，出现瘙痒症状。
因为皮肤疾患，患者多次看皮肤科，按“皮炎、湿疹？股癣？”等疾病给予治疗，皮疹是好是坏。“腰背部”皮肤也做了病理活检，结果诊断考虑“寻常性天疱疮”。
双下肢皮肤红斑因为多次看皮肤科，疗效却差强人意。医生建议下进行了进一步全面些的检查，想看看皮肤病背后是否隐藏有其他疾病。
医院全腹增强CT提示：肝左叶、内叶见两枚结节状略低密度影，较大的约3.3*2.7cm，增强扫描动脉期见明显强化，考虑：富血供占位，血管瘤可能。（小知识：血管瘤属于良性肿瘤。多数情况下无需处理。不过有时候还需要结合其他腹部检查进行鉴别。）
因为患者皮肤症状重，生活已经受到影响，于是到华西曹丹教授处就诊。再次结合患者病情进行了全面复查。
在这次检查查血中，发现患者空腹血糖偏高。尿里面也查到了糖。
而进一步的腹部MRI检查发现终于发现了比皮肤红斑更严重的问题。
腹部增强MRI发现在患者胰腺的尾部有占位病变，考虑是恶性肿瘤，肝脏也有多个包块，怀疑胰腺肿瘤已经转移到了肝脏上面。
这个时候，距离患者出现皮肤红斑，已经过去了1年多。
年4月，患者做了手术，切除了胰体尾、脾、左半肝、右肝肿瘤、胆囊，做了门静脉修补。
手术后的病理报告提示：（胰体尾+脾脏）神经内分泌肿瘤（NET，G2）。累及胰腺被膜外脂肪组织，脾脏未见肿瘤累及，胰腺断端未见肿瘤累及。免疫组化示：PCK（+）、EMA（少数+）、CgA（+）、Syn（+）、CD56（+）、Vim（+）、CK7（-）、CK20（-）、CDX-2（-）、TTF-1（-）、胰高血糖素（+）、胰岛素（-）、胃泌素（-）、生长抑素（-）、SATB-2（-）、Ki-67（MIB-1）阳性率5%-10%。（肝脏）“结节A”和“结节B”均查见肿瘤转移，游离结节为肿瘤组织，肝脏内肿瘤转移灶Ki67（MIB-1）标记最强区域阳性率25%-30%（约占肿瘤成分50%），余肿瘤区域Ki67（MIB-1）阳性率约10%。符合神经内分泌肿瘤（NET,G3）。
手术后1周内患者皮肤损害好转，遗留色素沉着。
由此可见，皮肤红斑疾病的根源找到了。是胰腺部位的神经内分泌肿瘤引起的皮肤疾病。皮肤病是一种表面现象。根源在胰腺的肿瘤。手术切除肿瘤后，病根控制了，症状也就会得到控制。
然而，手术后10天，患者面部、双下肢又开始出现红斑，并逐渐加重伴瘙痒、破溃。
难道疾病没有控制住？
复查肿瘤标记物，发现CA升高。OGTT：血糖控制不佳。复查MRI显示肝内多发结节。
看来，疾病在术后短期好转以后，又卷土重来了。
经医生们讨论后诊断为：胰体尾部神经内分泌瘤（胰高血糖素瘤）（Ki-%-10%，G2）伴肝转移（Ki%-30%，G3）术后（IV期）肝多发转移（功能性，SSTR2+）。
积极给予了善龙联合希罗达+替莫唑胺方案化疗。治疗第27天，患者面部皮损消失，腿部皮肤仍有色素沉着。
头部皮肤红斑消退双下肢红斑消退，遗留色素沉着之后又做了2次肝动脉栓塞术。化疗已经做了8个周期，随访至今未发生肿瘤进展。PFS为16个月。这治疗结果蛮好！
四川省肿瘤学会神经内分泌肿瘤专委会副主任委员曹丹教授提示：
1、全身坏死性游走性红斑为胰高血糖素瘤常见的功能性症状，患者可能合并高血糖、血栓等。
2、对于功能性症状的控制，善龙治疗应尽早使用。
3、神经内分泌肿瘤患者往往原发灶与转移灶增殖活性不一致，转移灶常常高于原发灶，导致异质性的表现。
4、胰腺神经内分泌瘤肝转移，从增强CT，MRI，肝脏超声造影或肝动脉造影DSA，肝脏病灶常常为肝动脉期富血供，TAE治疗可尽快缩小瘤负荷，与善龙，CAPTEM化疗协同控制肿瘤生长。
听了这个故事，不知朋友们有什么想法？
梅姐姐倒是也有几点想提醒一下大家：
1、皮肤疾患有可能是其他内在疾病在皮肤上面的外在表现。皮肤问题有时候可能也是免疫紊乱的一种表象。包括肿瘤在内的一些疾病的发生跟免疫紊乱有一定的关系。在临床上，梅姐姐自己也曾经遇到过一些此类患者。比如：皮肌炎反复不愈，最后检查发现是有鼻咽癌。荨麻疹、神经性皮炎反复发作，最后检查发现有肺癌……。所以，如果是皮肤疾患反复发作而单纯治疗皮肤病收效不佳，不妨做个全面点儿的身体检查，看看有没有其他更严重的疾病。
2、对身体同一个部位，有时候需要多次检查。有时候需要多种手段检查。才能最终明确病情。这样做是基于以下原因：检查结果都是一种参考，给医生提供用于诊断的信息。即便是同一部位，不同检查仪器能看到的精细程度是不一样的。而不同时间段，随着病情的发展，有可能在前后相差几天、几周或几月的检查，结果均会有大的变化，而追踪这些变化，也是医生诊断疾病所必须的。所以，如果你对医生要求你再做之前做过的某种检查或是同样部位做了CT又让你做MRI这些做法有疑问的话，不妨多跟你的医生沟通，看看是不是以上原因。
（医院神经内分泌肿瘤多学科诊治团队常晨，李晓芬，陈烨，柯能文，曹丹提供病例!）
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