原创王玉伟、金迪医学界心血管频道收录于话题#心内侦探事务所9个内容
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层层剖析，精彩绝伦！
“铃铃铃......”
“您好，心内侦探事务所......”波仔接起了电话。
简短的交流后，他转身对我说：“老大，新案子，27岁男性，被怀疑心梗。”
我兴致盎然：“事不宜迟，咱们立刻出发！”说完，和波仔一起奔赴委托人住处。
路上，波仔问：“才27岁就心梗，是不是太年轻了？”
“现在心肌梗死发病有年轻化的趋势，尤其是中青年男性，已经成为了心肌梗死的主要人群。我之前遇见过一位21岁的小伙子，急性心肌梗死、三支病变，血管钙化严重……”
没过多久，我们就到达了委托人的住所，简短介绍、说明来意后，就投入到工作之中。波仔的效率很高，很快就给我了一份简要档案。
案情速递
委托人档案
男性，27岁，职员。
胸痛、发热、咳嗽48小时。
48小时前无明显出现胸痛，心前区为重，烧灼样，部位固定，无放射痛，与活动无关，持续数小时。
伴有发热，体温可达38.9℃，伴有咳嗽，无咳痰。
服用“食道炎”相关药物，治疗效果不佳。
于当地查心电图示“窦性心律，广泛ST段抬高”，肌钙蛋白I4.1ng/mL（参考范围0-0.ng/mL），诊断“急性心肌梗死”，建议介入被拒绝。
目前胸痛症状较前缓解。
既往体健，查体心电图无异常，无高血压、糖尿病病史，无吸烟史，母亲有糖尿病，父亲健康。
图1：第1天心电图
深入解析
看完了这份档案，我有意考考波仔：“血压/92mmHg，心浊音界无扩大，心率72次/分，律齐，S1低钝，无杂音、无心包摩擦音，胸部、腹部查体无异常。波仔，说说你的想法。”
“心肌梗死！”
“证据呢？”
“根据心肌梗死全球统一定义，患者有血清心肌标志物升高，伴有缺血症状，新发的缺血性心电图改变，可诊断心肌梗死。”波仔说的很得意。
侦探贴纸1
急性心肌损伤：当有证据表明心肌肌钙蛋白升高，且至少伴有一个值高于99%参考值上限时，为心肌损伤。如果肌钙蛋白值有升高和/或下降，则认为心肌损伤是急性的。
侦探贴纸2
急性心肌梗死：当存在急性心肌损伤伴有急性心肌缺血的临床依据，且检出肌钙蛋白升高和/或下降，至少有一个值高于99%参考值上限时，并至少存在如下情况之一，为急性心肌梗死：
①心肌梗死的症状；②新发缺血性心电图改变；③发生病理性Q波；④以与缺血性病因相一致的模式，存活心肌新丢失的影像学证据或新的节段性室壁运动异常；⑤通过血管造影和尸解检出冠状动脉血栓。
PS：请记住这个贴纸，马上就会用到~
听完波仔的解释，我摇了摇头：“肌钙蛋白明显升高，有急性心肌损伤依据。但是，我觉得心肌炎、心包炎均不能排除......”
“为啥嘞？”
我接着说：“要诊断为心肌梗死，还有四大疑点：第一，肌钙蛋白是由心肌缺血引起，还是其他原因所致；第二，胸痛为持续烧灼样，是心梗所致，还是其他原因引起；第三，心电图虽然有ST段抬高，但是凹面向上，到底是心肌梗死所致，还是另有原因；第四，患者为什么会发热，心梗吸收热一般不会这么高。所以，还要再仔细问问，看他隐瞒了什么。”
“老大，你慢点说啊，我记一下。”波仔哽咽，小助理太难了。
侦探贴纸3
心肌损伤（致肌钙蛋白升高）的原因：
①急性心肌缺血相关的心肌损伤
伴有血栓形成的动脉粥样硬化斑块破裂。
②氧供需失衡，与急性心肌缺血相关的心肌损伤
心肌灌注减少：冠脉痉挛，微血管功能障碍，冠脉栓塞，冠脉夹层，持续性缓慢性心律失常，低血压或休克，呼吸衰竭，重度贫血。
心肌氧需增多：持续性快速性心律失常，重度高血压（伴或不伴左心室肥厚）
③心肌损伤的其他原因
心脏情况：心力衰竭，心肌炎，心肌病，应激性心肌病，冠脉血运重建手术，非血运重建的心脏手术，导管消融，电除颤，心脏挫伤。
系统性情况：败血症、感染性疾病，慢性肾病，卒中、蛛网膜下腔出血，肺栓塞、肺动脉高压，浸润性疾病（如淀粉样变性、结节病），化疗药物，危重症患者，剧烈运动。
波仔再次询问了病史，并没有进展......看来，只能让委托人进一步做个检查了。
好在，委托人及家属都很配合，很快，我们拿到了检查结果。
进一步检查结果
血常规：白细胞12./L，中性粒细胞百分比74.8%。
生化：谷草转氨酶82U/L（0-37U/L），总胆红素30.4μmol/L，肾功、血脂、电解质正常。
心标三项：肌钙蛋白Tng/L（0-14ng/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）56.02ng/mL（0-4.87ng/mL），肌红蛋白69.0ng/mL（0-72ng/mL）。
N-末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）：pg/mL。
降钙素原（PCT）：0.ng/mL（0-0.ng/mL）。
内毒素定量检测：0.EU/mL（正常0.1EU/mL）。
甲状腺功能、凝血功能未见明显异常。
心脏彩超：射血分数（EF）60%，二尖瓣少量返流，无节段性室壁运动异常。
冠脉造影：冠脉呈右冠优势型，左冠状动脉主干（LM）未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。冠状动脉左前降支（LAD）未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。左回旋支（LCX）未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。右冠状动脉（RCA）未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。
图2：冠脉造影结果
“虽然肌钙蛋白升高明显，但是下降很快，急性心肌损伤毋庸置疑，但是诊断心梗的五项附加条件，至少要符合一条才能诊断心梗，”我取过了侦探贴纸2（大家可以往上翻），一项项分析，“症状为烧灼样胸痛，并不典型，除了心源性疾病，还要与消化道疾病鉴别；心电图表现为ST段凹面向上的抬高，演变较快；无病理性Q波；无节段性室壁运动异常；冠脉造影正常。”
说完，我在侦探贴纸2中能确诊急性心肌梗死情况的①、②条后面打了问号，把③~⑤条划掉。
都排除了！
波仔挠了挠头：“额……难道是心肌炎？”
“我来问病史！”我转头对委托人说：“小伙子，我不知道为什么要隐瞒病史，但你的隐瞒并没有给你带来任何好处，你几乎就要被诊断为心梗了！为了你自身着想，建议你还是坦白最近发生了什么。”
听到我这么说，小伙子有点慌，终于吐露了实情。
原来，他两周前得了感冒，自己吃了点药，一直没好利索，但因为疫情当前，怕被追究责任和隔离就没敢说。
坦白了之后，他还喃喃道：“我真的没去过高风险地区，再说不就是个感冒嘛，该不会对你们分析有啥影响吧？”
我无奈的叹了口气：“暂诊断心肌炎，予丙种球蛋白、辅酶Q10治疗，观察心电图和心肌酶变化，择日复查心脏彩超。”
侦探贴纸4
心肌炎即心肌炎性改变，最常见的原因包括感染性因素和自身免疫病，感染性因素以腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒等病毒为主，也可以由细菌、真菌、寄生虫等病原体所致；发病机制为继发于宿主心肌炎症后免疫应答所致心肌损伤性改变。
所有心肌炎以及心功能不全患者的一线治疗方法均为支持治疗，大多数患者在支持治疗下可以自愈，其他治疗方法包括免疫抑制、干扰素、免疫球蛋白、免疫吸附治疗等。
经过上述治疗，小伙子的肌钙蛋白下降很快，第五天复查心标三项“肌钙蛋白T37ng/L，CK-MB21ng/mL，肌红蛋白1.19ng/mL”，心电图也快速演变且没有留下病理性Q波。
图3：第2天心电图
图4：第3天心电图
图5：第5天心电图
文末彩蛋
每当回顾起这个案例时，波仔就会问我：“人与人之间就不能多一点真诚，隐瞒病史能带来什么好处？”
我也只能笑着说：“要是疾病也能真诚地出来自首就好了......”
参考来源：
[1]ThygesenK,AlpertJS,JaffeAS,etal.FourthUniversalDefinitionofMyocardialInfarction()[J].Circulation,,(20):e-e.
[2]BonowRO,MannDL,ZipesDP,etal.BRAUNWALD心脏病学[M].人民卫生出版社,,-.
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：王玉伟金迪
责任编辑：袁雪晴章丽
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