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总有一些你想不到，但确实会发生的“n=1”的病人出现……
已经开始了狼疮治疗，怎么皮疹和肌无力还接连找上门来？今天介绍的病例不仅有意思，还能拓宽你的临床思维能力，赶紧来看看吧～
病例大赏
30岁患者，非洲裔美国妇女[1]。
主诉：皮疹、肌痛、多关节痛和肌肉无力导致无法行走，1周余。
现病史：两周前，患者被诊断为系统性红斑狼疮（SLE）。该患者抗核抗体（ANA）滴度为1:，同时伴有血小板减少症、关节受累、狼疮性肾炎、低C3、低C4和抗dsDNA抗体阳性，根据年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会（EULAR/ACR）的SLE分类标准，该患者的总分为30分，因此被确诊为SLE（总分≥10分的患者可确诊为SLE）[2]。
后患者逐渐出现尿色深、皮疹、肌痛、多关节痛和导致无法行走的肌肉无力等多种症状。患者自述，最初为全身肌肉无力，主要是近端肌肉受累，上肢和下肢均受累。
患者自述除甲基强的松龙外未服用任何药物，否认服用任何他汀类药物、潜在的肌毒性药物（类固醇、秋水仙碱、胺碘酮、羟氯喹、抗疟疾药物和抗病毒治疗）、膳食补充剂、草药制剂或非处方药，否认有任何创伤或饮酒史，余病史无特殊。
■体格检查：
就诊时，患者的生命体征在正常范围内。舌下和唇颊面有溃疡，面部和四肢有散在的色素沉着性黄斑皮疹，双侧下肢水肿，四肢运动强度为2/5，近端肌肉无力。
■实验室检查：
血红蛋白11.7g/dl、血小板/L，钠mmol/L、血尿素氮（BUN）32mmol/L、肌酐1.71mg/dl、ASTU/L、ALTU/L、GGTU/L、碱性磷酸酶73U/L、ESR67mm/h、CRP1mg/L、CKU/L、LDHU/L和尿肌红蛋白。符合蛋白尿和血尿特征。
ANA1：，平滑肌抗体阳性。
醛缩酶75.8U/L，抗RNP抗体、抗dsDNA抗体、抗平滑肌抗体均为阳性，抗SCL-70抗体阴性，ACE85U/L，P-ANCA1:，肌红蛋白定量血清（正常为66）。包括SRP抗体和抗Jo1抗体在内的肌炎检测结果为阴性。
病毒性肝炎检测无反应，EBVIgM阴性。TSH在正常范围内。
患者的入院情况就汇报到这里了，不知道各位同行对这位患者的诊断是否有了眉目呢？接下来又打算进行什么检查来进一步鉴别诊断呢？
拨云见日——鉴别诊断
不得不说，这位患者的一大堆症状着实让人有点眼花。尿色深，要看看肾脏情况吧？有肌痛和多关节痛，是肌炎还是肌病呢？出现了肌无力，或许还有SLE神经病的问题？又或者，是其他系统性的疾病诱发的症状，如巨噬细胞活化综合征（MAS）？或者药物诱发的肌病？
别着急，我们一个一个的梳理。
鉴于这位患者除甲基强的松龙外未服用任何药物，因此药物引起的肌病的可能性较小。
MAS是可能发生在SLE和其他自身免疫性疾病患者身上。但是考虑到没有发烧，腹部B超结果显示没有肝脾肿大和淋巴结肿大，因此这位患者不太可能出现MAS。
给患者完善了肾活检，显示急性肾小管损伤，近端肾小管胞质肌红蛋白染色增加，提示Ⅲ类局灶性狼疮肾炎。
既然患者有肌痛、肌无力，那就做一个下肢核磁共振（MRI）看看情况。大腿MRI显示双大腿皮下脂肪异常信号，呈网状结构。左右大腿前后室肌肉内有羽毛状高信号，提示间质性水肿。可能诊断为肌炎（图1）。
图1：大腿MRI结果
但肌肉问题到底是肌炎还是肌病，或者是神经肌接头疾病呢？下一步的肌肉活检少不了。更值得我们学习的是，该病例的接诊医生使用了多种染色方法来多方位辅证检查结果。
使用苏木精和伊红进行的股四头肌肌肉活检显示了一个活跃的肌病过程，其特征是频繁再生和坏死的肌肉纤维，伴有非常稀疏的相关慢性淋巴细胞炎症，提示坏死性肌病和2型肌肉萎缩。没有发现血管炎的形态学证据。未观察到皮肌炎中出现的束周萎缩。
改良的Gomori三色制剂显示部分呈浅色坏死肌纤维，以及少数肌原纤维间线粒体型染色轻度增加且无异常包涵体、边缘空泡或发育良好的参差不齐的红色纤维的肌纤维。
烟酰胺腺嘌呤二核苷酸脱氢酶-四唑还原酶（NADH-TR）和琥珀酸脱氢酶（SDH）制剂显示坏死肌纤维，无发育良好的靶肌纤维，蓝色纤维参差不齐，染色丢失或其他染色异常。在组合的SDH-COX制剂上未观察到选择性细胞色素氧化酶（COX）阴性肌纤维。碱性磷酸酶制剂显示散在的退化和坏死的肌肉纤维，具有中等至强的染色强度。
酯酶染色突出显示常见坏死肌纤维内的白细胞。
肌球蛋白重链快缩和慢缩同种型的免疫组织化学染色显示Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维具有良好的分化，Ⅱ型肌纤维特异性萎缩。存在肌磷酸化酶、肌腺苷酸脱氨酶、细胞色素C氧化酶和琥珀酸脱氢酶的活性并且具有适当的染色强度。
刚果红染色对淀粉样蛋白沉积和细胞内嗜刚果红包涵体呈阴性。
主要组织相容性复合物（MHC）1类和C5b-9的免疫组织化学染色显示MHC1的膜肌纤维染色中度至强弥漫性增加和C5b-9的中度至强弥漫性细胞质染色。
这一下子，坏死性肌病的诊断基本上落实了。2型肌肉萎缩被认为是症状的主要原因，并且是SLE坏死性肌病患者的主要发现。这位患者的肌肉活检显示2型肌纤维萎缩而没有肌炎，这证实了坏死性肌病。
SLE相关的坏死性肌病，你知道怎么治吗？
免疫介导的坏死性肌病是一组罕见的衰弱性肌病，其特征是对称的近端肌无力，亚急性起病和肌纤维坏死，但没有明显的炎症。SLE是一种慢性全身性自身免疫性疾病，可累及肌肉骨骼系统。数据显示，约4%~6%的SLE患者表现出肌肉受累[3]。
SLE的肌肉受累通常表现为肌痛、无力和萎缩，通常分布在近端，上肢和下肢均可受累。患者可出现坏死性自身免疫性肌病，伴有肌肉无力和横纹肌溶解。一项研究发现，大约21%的坏死性肌病患者患有SLE[4]。
一旦确诊了免疫介导的坏死性肌病，治疗应及早开始。药物选择包括皮质类固醇、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、他克莫司、环孢素、静脉输注丙种球蛋白（IVIG）或环磷酰胺，可以使用联合治疗。
对于本病例中的患者，确诊后开始每天静脉注射mg甲基强的松龙和每天两次mg吗替麦考酚酯；还接受了5天的IVIG；甲基强的松龙逐渐减量从过渡到口服强的松开始，并增加到每天1mg。
在用药2周内，肌肉力量从所有四肢的2/5提高到所有四肢的4/5，并且CK在2周内从U/L下降到U/L。ESR、CRP、肝酶和肾功能均在2周内得到改善。患者在住院第18天出院，并继续服用泼尼松，在4个月内逐渐减量。她目前正在服用吗替麦考酚酯（后来加用了羟氯喹）。
病例的最后，作者总结到：
坏死性肌病可能与SLE相关，但由于罕见，需要高度怀疑和仔细检查才能得出此诊断。
患者通常表现为近端分布的肌肉无力和肌痛。肌肉活检通常显示2型肌纤维萎缩，炎症轻微，无肌病证据。
免疫抑制疗法已被证明可以改善肌肉无力。
参考文献：
[1]JacksonN,BabalolaT,BettyS,Appiah-PippimJ,MachuaW.ACaseofAcuteNecrotizingMyopathyinaPatientwithSystemicLupusErythematosus.AmJCaseRep.Jan27;23:e.doi:10./AJCR..PMID:;
[2]AringerM,CostenbaderK,DaikhD,etal.EuropeanLeagueAgainstRheumatism/AmericanCollegeofRheumatologyClassificationCriteriaforSystemicLupusErythematosus.ArthritisRheumatol.;71(9):-12.
[3]O’GradyJ,HartyL,MayerN,etal.Immune-mediatednecrotizingmyopathy,associatedwithantibodiestosignalrecognitionparticle,togetherwithlupusnephritis:Casepresentationandmanagement.JClinMedRes.;7(6):-94.
[4]EllisE,AnnTanJ,LesterS,etal.Necrotizingmyopathy:Clinicoserologicassociations.MuscleNerve.;45(2):-94
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本文来源
医学界风湿免疫频道
本文作者
大月亮
本文审核
陈新鹏副主任医师
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橘子
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