原创何金山医学界心血管频道收录于合集#心内病例11个#临床心经验47个
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急性重症心肌炎，无情的杀手
心肌炎我们并不陌生，对于很多心内科的病人，如果有前驱感染的症状，而后出现的心脏相关的不适，或者化验指标的升高，我们可能都随口就说，是心肌炎吧。
但直到我遇到了真正的急性重症心肌炎患者，我才感到之前那随便的称呼，对这个疾病是多么的不尊重。在不到一周的时间，我亲眼看到它无情地夺走了一个年轻的鲜活的生命。
病例介绍
夜班突然接到了急诊科的会诊，说是心肌炎的患者，我心里觉得应该就是平时随便说的那个心肌炎吧，问题不大，例行看看而已。看到患者之后，发现情况不对，这次遇到难题了！
患者是16岁的高中生，前3周出现发热、咳嗽，自己诊断为感冒，未就诊，近2天开始出现咳嗽、乏力、头晕伴有少尿等一系列症状才就诊。
最先引起我警觉的，是患者那“复杂”的心电图（图1），RR间期绝对不齐，QRS波明显增宽，看起来就像房颤伴有预激前传一样，实际上是完全紊乱的室性节律，说明在心脏电学这一方面，已经严重受损，心脏电活动是机械活动的前驱，可以预想，患者心脏的机械功能，必将大大受损。
图1患者就诊时心电图，看起来RR间期绝对不齐，
类似房颤，实际为紊乱的室速。
果不其然，患者刚入急诊时还能平卧，不到1个小时的时间，到我去会诊时，已经出现了明显喘憋的症状，伴有咳嗽，咳泡沫样痰，我心里暗叫不好，急性左心衰了，立刻开始了硝普钠扩血管、利尿的抢救工作，但患者本身血压又偏低，只有70/40mmHg，上述思路的药物，根本用不上去，只能暂时给了利尿剂，我立刻电话联系了我们的心外科同事，在此间隙又立刻给患者做了床旁胸片，双侧“白肺”，肺水肿很重（图2）。
图2胸片提示双侧间质肺水肿。
外科同事到场，患者四肢厥冷，咳嗽及呼吸困难略缓解，无尿，立刻和患者家属沟通，商量体外膜肺氧和（ECMO）事宜。
患者现在的心脏功能已经严重受损，而那些等待着心脏供血的组织和器官，正处于崩溃的边缘，现在我们需要用一个机器，让患者的心脏休息一下，把重要器官的供血加强一下，等到患者自身心脏的功能恢复后，再使这个机器功成身退，ECMO就是这样的一个角色定位（图3）。
图3ECMO是急性重症心肌炎最后的希望。
麻醉科、心内科、心外科，全员到场，麻醉镇静气管插管后，在床旁就为患者植入了ECMO，然后配合补液、抗生素、丙球等一系列的药物治疗，剩下的就只能交给命运和时间。
我心里期待着她也能够和其他的心肌炎患者一样，无声无息地好转了，可无奈的是，植入ECMO后，患者的心脏功能依然持续恶化，床旁的超声能看到其心脏几乎无自主收缩的能力，在ECMO坚持了两周后，未见转机，随后进入心脏移植的排队名单，但在等到合适的供体前，患者血液、肾脏和肝脏功能恶化，内环境极度紊乱，心律转为室性逸搏，遗憾地离开了这个世界。
讨论
急性心肌炎
病因及临床表现：急性心肌炎是指常由前驱病毒感染所诱发，继而出现人体的免疫反应，所造成的心肌损伤，心肌损伤的范围，可累及到心内膜、心肌和心外膜，甚至全心脏的炎症，可以造成心脏机械功能异常，也可造成心脏电活动的异常，多数的心肌炎，预后良好，少部分患者会进展为重症心肌炎，死亡率极高。
注意：当面对这类疾病时，患者和医生，都需要保持警惕，不能掉以轻心，就像我们的这例患者，从就诊开始，我们都在以最快的速度和死神赛跑，经历一次这样的心肌炎，在下一次提到心肌炎几个字，我都会感觉一阵寒风袭来，我多希望这次还是随口说的心肌炎而已。可惜，这次是真正的急性重症心肌炎，我们尽了最大努力，也没能挽留住这个年轻的鲜活的生命！
专家简介
何金山医师
何金山，北京大学医学部八年制博士生，师从著名电生理专家郭继鸿教授、李学斌教授，除了掌握心内科常见疾病诊治外，在郭教授和李教授指导下对心律失常、心电图及心内电生理进行深入研究，喜欢把复杂、枯燥的知识通过简单、幽默的形式表现出来。已在《医学界心血管频道》坚持专栏作者1年余，在Circulation，《中华心血管病杂志》，《中国心脏起搏与电生理杂志》及《中国心血管杂志》等国内外期刊发表多篇文章。
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：何金山
责任编辑：彭建萍章丽
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