原创张光成医学界儿科频道
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这一经验性的标准往往会导致误诊或漏诊……
儿科临床工作中常遇到心肌酶升高，那么哪些项目数值升高到多少才能诊断心肌损伤？是不是只要超过正常参考值上限就可诊断呢？
心肌损伤也称之为心肌损害。心肌损伤其实质就是指心肌细胞的水肿、变性、坏死，肌原纤维断裂、溶解，严重者病变甚至波及线粒体等细胞超微结构。我们如何判断患儿心肌是否有损伤呢？
医院的心肌酶谱检查组套，让我们详细分解其临床意义，希望能使大家更好理解这些心肌标志物的意义。
图1心肌酶谱检查组套（作者供图）
1
谷草转氨酶（AST）
AST在肝脏、骨骼肌、心脏、肾脏中含量较多，脑、胰、肺等脏器组织中也含有AST，红细胞中含的AST量约为血清中的10倍。因此人体内许多脏器组织受损后，尤其是肝病、肌病、溶血等都可导致AST升高，所以目前已不主张把AST作为心肌损伤标志物。
在肝脏内的AST有2种同工酶，分别存在于肝细胞的线粒体（mAST）和胞浆内（sAST）。在肝细胞轻度病变时，仅sAST释放入血，而当病变严重时，mAST也释放入血。故血清AST活性随肝细胞损害的程度增高。
当肝细胞严重损伤、危及线粒体时，AST也会进入血中，当AST增高超过ALT持续时间较长时，提示肝脏病变的慢性化和进展性。
谷草转氨酶以心脏中的活力最大，其次是肝脏，虽然对于心脏病变已有更敏感、更特异的指标，但在心肌酶谱的检测中还有AST这项。
2
乳酸脱氢酶（LDH）
LDH较广泛地存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾、肾、红细胞等组织细胞的胞浆和线粒体中。能引起各器官组织损伤的许多疾病都可导致LDH总活性的增高。LDH有5种不同的同工酶：LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5。
LDH在组织中的分布特点是心、肾以LDH1为主，LDH2次之；肺以LDH3、LDH4为主；骨骼肌以LDH5为主；肝以LDH5为主，LDH4次之。
由于LDH同工酶具有较高的组织特异性，不同组织含有各异的LDH同工酶形式，故通过检测LDH同工酶可帮助临床医生进一步推断病变部位。一般认为LDH1≥40%，LDH1/LDH2＞1.0则提示存在心肌损伤[1]。
3
磷酸肌酸激酶（CK）
CK主要存在于需要大量能量供应的组织中，如骨骼肌、心肌、脑及肾曲小管等。CK有三种同工酶：CK-BB、CK-MB、CK-MM，CK的80%为CK-MM，15%~25%为CK-MB。
骨骼肌：主要含CK-MM，占98%~99%，少部分是CK-MB。
心肌：主要是CK-MB。
脑、胃肠、肺、膀胱、前列腺、子宫、甲状腺等器官组织：主要含CK-BB。
在临床上，通常认为CK-MB高于正常上限两倍（我院简单分析时，以2倍值以上即大于50U/L），提示心肌损伤的可能性较大。但是随着对不同系统疾病认识的不断深入，发现这一经验性的标准往往会导致明显的误诊或漏诊。
虽然说反复测定CK-MB观察其动态变化，可以增加诊断的准确性。有人提出以CK-MB/CK高于5%或CK-MB质量/CK活性高于2.5%为诊断分界点[2]。这种从比例上来考虑是基于CK-MB在不同组织分布比例不同这一事实。
有学者提出即使CK-MB、CK均升高，但其比值一般不超过30%，如果高于这一比例，应当考虑检测有误或巨磷酸肌酸血症、溶血、CK-BB释放入血等因素干扰的可能[3]。如新生儿窒息时，常有CKMB值大于CK值很多，系CK-BB释放入血的原因。
通常CK-MB活性（U/L）/CK比值＜4%，CK-MB质量（μg/L）/CK（U/L）比值＜5%，若比值在6%~25%之间，CK-MB增高多考虑为心肌损伤所致[1]。
儿科临床上有时会看到CK和CK-MB检测值都明显增高的病例，除见于重症心肌炎、缺血性心肌病变等疾病外，更多见于进行性肌营养不良、感染后良性肌炎、运动性横纹肌溶解症等肌肉病变，此时CK-MB及CK-MB/CK比值可明显升高（＞5%），但并不表明心肌损伤，心电图、心脏超声检查往往正常，对这些病例不应按心肌损伤处理。
当CK检测值＞U/L时可诊断为高肌酸激酶血症；CK＞U/L，若能除外心肌和骨骼肌病变，且持续3个月以上时可考虑是否为特发性高肌酸激酶血症[1]。
4
心肌钙蛋白I（cTnI）和心肌钙蛋白T（cTnT）
肌钙蛋白（Tn）是存在于骨骼肌和心肌细胞中的一组与横纹肌收缩有关的调节蛋白，不同来源的Tn具有组织特异性。cTnI和cTnT一样都是心肌肌钙蛋白（cTn）的一个亚单位，有自己独立的基因编码。
01
cTnT
其在心肌细胞内约6%~8%以游离形式存在于细胞浆中并为可溶性，另80%~94%则以结合形式存在于肌原纤维上。在心肌细胞膜完整情况下，胞浆中的cTnT很难逸出，故在血清中cTnT含量很少，一般低于0.1μg/L，几乎测不到。
当发生心肌损伤时，因细胞膜通透性增加或受破坏，胞浆中呈游离形式的cTnT首先释放入血，血清cTnT呈迅速而短暂性升高。如果损伤严重发生心肌细胞坏死时，以结合形式存在的cTnT从肌原纤维上分解下来并不断释放入血，导致血清cTnT持续性升高。
有研究表明发生轻微心肌损伤时，检测血清cTnT多明显升高，而CK-MB活性仍处于正常范围内，提示检测血清cTnT对发现心肌微小损伤的敏感性高于CK-MB。
如前所述，cTnT与骨骼肌中的TnT几乎没有免疫交叉反应，而心肌中的CK-MB与骨骼肌中的CM-MB有12%同源性，存在一定的免疫交叉反应，即血清CK-MB增高对判断心肌损伤可有假阳性，因此cTnT的特异性高于CK-MB。
02
cTnI
cTnI也是为心肌所特有，仅存在于心室肌和心房肌中。
cTnI在心肌内存在的方式与cTnT相似，约有3%~6%以游离形式存在于胞浆中，其余部分则以结合方式存在于肌原纤维上。正常人血清中cTnI含量很少，发生心肌损伤时，心肌中cTnI的释放入血过程类似于cTnT。
另外用高敏感方法检测出用传方法不能发现的低水平cTn（心肌钙蛋白）的结果为高敏-cTn（hs-cTn），为更早诊断心肌损伤探测到心肌微小损伤提供了可能。
心脏标志物可分为：
心肌损伤坏死标志物：CK-MB和心肌肌钙蛋白；
心肌缺血标志物：缺血修饰白蛋白（IMA）；
心肌应激标志物：利钠肽（NP）；
炎症和预后标志物：C-反应蛋白（CRP），髓过氧物酶，白介素等等。
心肌缺血标志物——缺血修饰白蛋白（IMA）。
IMA是一种新的缺血标志物，当循环血清白蛋白接触缺血心脏组织时产生。IMA水平在短暂缺血的几分钟内上升，在6小时内达到峰值，并可持续上升长达12小时。
IMA水平在肝硬化、某些感染和晚期癌症患者中也会升高，这降低了其特异性。在临床诊断心肌缺血时尚需要多种标志物检测进行综合分析。
▌心肌应激标志物——利钠肽（NP）
利钠肽（NP）是一种神经激素，参与维持心血管系统内稳态，具有强大的利钠、利尿、扩血管和抑制交感神经活性作用。有三种NP：心房型NP（ANP）、脑型NP（BNP）和C型NP（CNP）。在临床实践中，BNP和n端proBNP（NT-proBNP）主要用于指导心衰的治疗。
脑钠素（BNP）主要由心室心肌在壁应力的作用下产生和分泌。心肌细胞对心室容积或压力增加的反应能感知机械拉伸，从而触发原激素proBNP的产生。
ProBNP分裂成BNP和NT-proBNP，BNP的半衰期为20分钟，比NT-proBNP的分钟半衰期短。心力衰竭时两者的浓度都显著升高。它们是心力衰竭的有用标记物。
▌心脏炎症标志物
（1）CRP
CRP是一种非特异性的炎症标志物，非心肌炎症所特有，其可作为一项炎症指标。
（2）髓过氧物酶
髓过氧化物酶（MPO）是一种促炎酶，其对心肌炎症的敏感性及特异性尚需进一步研究[4]。
（3）白介素（ILs）
IL-6和IL-18是由许多不同类型的细胞产生的，如巨噬细胞，一旦释放就会引起促炎反应。其也并非心肌炎症所特有，可作为参考指标[5]。
参考文献：
[1]张乾忠，祝华.儿童心肌损伤及心肌炎诊治中的几个临床热点问题.中国小儿急救医学，,25（9）：-.
[2]ZimmermanJ，FrommR，MeyerD，etal.Diagnosticmarkercooperativestudyforthediagnosisofmyocardialinfarction.Circulation，，99：-.
[3]WolfPL.Commoncausesoffalse-positiveCK-MBtestforacutemyocardialinfarction.ClinLabMed，:6：-.
[4]AppleFS,WuAH,MairJ,etal.Futurebiomarkersfordetectionofischemiaandriskstratificationinacutecoronarysyndrome.ClinChem.May.51(5):-24.
[5]OBrienLC,MezzaromaE,VanTassellBW,etal.Interleukin-18asatherapeutictargetinacutemyocardialinfarctionandheartfailure.MolMed.Jun12.20:-9.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：张光成
责任编辑：向宇
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