年的某天，60岁的任老太太发现自己左脚足跟处长了一个“鸡眼”，已经因“骶神经压迫”造成行动不便近40年的她并没有在意这个小小的鸡眼。但由于行动不便，足跟处受压明显，这个鸡眼让她越来越痛苦。不愿为儿女增加负担的老太太在当地的一个修脚摊上将其处理掉，新生的伤口很快就结痂了，老太太原以为伤口就这样会慢慢愈合。但由于足跟处在行走时会不断受到摩擦和压迫，新结的痂很快就会掉落，随后再次结痂。如此往复，整整折磨了老太太将近11年。
年6月，因足跟处伤口一直没有彻底愈合，医院检查伤口。没想到，经过检查后，老太太的足跟伤口被诊断为“慢性溃疡，骨髓炎”，医生给出的建议是截肢治疗。这犹如一个晴天霹雳，恐惧、焦虑包围了这个家庭。“好好的一条腿，截了可怎么办呀”老太太哭诉着难以做出决定。
医院护理部主任是西安国际造口治疗师学校毕业，熟人邀请她对老太太的伤口再次进行会诊，看看是否有其他的办法。和我一直保持很好联动的她立即打电话让我评估伤口，简单的线上评估后，我约定患者到我院（西安医院）再次评估，期望能够尽量为患者保留肢体。
治疗过程
#年6月9日
患者第一次来我科就诊，可以看到患者足跟处被大块痂皮覆盖，中间有缺损（如图1）。我们去除痂皮后可以清楚的看到患者跟骨骨质发生明显的破坏。让我们欣喜的是，虽然跟骨暴露，骨质破坏明显，但伤口基底部有一定的肉芽组织在包绕坏死的骨组织（如图2）。伤口渗出明显，有臭味，但边缘无内卷，伤口周围皮肤无红肿发热。此时，我们想到的第一个问题就是，如果患者伤口没有恶变的话，我们其实可以用蚕食清创法去除坏死骨组织，保守处理伤口。随后我们将伤口评估结果告诉患者，医院完善组织活检、细菌培养及X片等相关检查检验，同时能够住院调整全身状况，待结果出来后我们可以考虑保守处理。患者及家属听到有希望后，顿时产生了治疗的信心。
图1—痂皮覆盖图2—跟骨暴露
#年6月11日
医院完善了相关检验和检查（图3）。患者伤口并非恶性创面，有奇异变形杆菌感染，骨髓炎诊断明确。针对相关结果，我们制定了如下治疗方案：蚕食清除坏死骨，使用德湿银敷料抗感染的同时促进患者坏死骨的吸收和脱落，隔日换药一次。
图3—检查结果
#年6月16日-7月1日
患者第二次到我科处理伤口，按前述方案进行处理（如图4）。患者基底部坏死骨组织基本清理完毕，基底部%红色肉芽组织，渗出液中等量，无异味，伤口周围皮肤无异常。至此，患者伤口床准备完毕，由于解剖位置特殊，建议患者植皮处理。但患者及其家属认为换药效果明显，要求继续保守治疗。给予此，我们改用银离子泡沫敷料压迫伤口促进其上皮化。年8月28日，患者伤口基本愈合（如图5）。嘱咐患者局部涂抹凡士林，减轻瘢痕挛缩。定期门诊复诊。年10月6日，随访时患者伤口已经全部愈合（如图6）。经过近3个月的努力，患者伤口痊愈，避免了截肢的悲剧。
图4—使用德湿银换药
图5—伤口基本愈合图6—随访照片
对于这样一个长达11年的慢性溃疡来讲，医院的联动使得患者能够得到更好的评估和诊疗方案，期待我们有更多的病人能因此得到更加合理的救治。后续慢性骨髓炎需要加强随访观察，避免骨髓炎复发，迁延不愈，影响伤口愈合。
其次，德湿银是以聚酰胺网纱为载体的金属银离子敷料，除了抗菌能力出众以外，非常柔软，能很好地贴合在足跟等特殊部位，也能用于窦道或潜行的填塞，因此在骨骼肌腱暴露伤口的处理中能够产生意想不到的效果，值得去推广。第三，对于骨组织暴露的伤口，我们可以根据实际情况选择蚕食清创的方法来保守处理，从而降低患者的损失。
案例来源：
西安医院（门诊部换药室，李豹）
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