慢性继发性肌肉骨骼疼痛
摘要慢性肌肉骨骼疼痛是指源自肌肉骨骼系统（如骨骼、关节等）的慢性疼痛，包括了最常见的一组慢性疼痛。国际疾病分类ICD-10主要以解剖学部位为分类依据，过度聚焦在肌肉骨骼疾病或局部损伤，而没有考虑到疼痛的潜在机制。新版国际疾病分类ICD-11引入了慢性原发性和继发性肌肉骨骼疼痛的概念，并整合了生物医学与相关的心理学和社会学因素。慢性原发性肌肉骨骼疼痛本身是一种疾病，而非特定疾病的伴随症状。慢性继发性肌肉骨骼疼痛则是由其他潜在疾病所引起的症状，源于局部或全身性疾病所致的肌肉骨骼持续性伤害感受，或与躯体深部病变有关。其中后者常由炎症、神经系统结构变化，或神经系统疾病的生物力学结果引起。新分类旨在推动以病人为中心的多模式疼痛管理的施行，并通过更准确的流行病学分析，促进疼痛研究的发展。关键词慢性肌肉骨骼疼痛；类风湿关节炎；骨性关节炎；脊椎病；ICD-11；分类；评估；诊断
一、慢性肌肉骨骼疼痛的背景
疼痛是肌肉骨骼疾病中最常见的症状，也是产生疾病负担的主要原因。慢性肌肉骨骼疼痛也是临床最常见的慢性疼痛。既往观点认为，其与肌肉、骨骼或关节的已知病理状况有关，如骨性关节炎、炎性关节炎和免疫性疾病；或者与病因不明的特定部位病变相关，如背痛或关节周围疼痛。需要注意的是，前者与疾病直接相关；后者病因不清，应视为独立的疾病。为了体现这种区别，国际疼痛学会(theInternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)在慢性疼痛分类中将二者分别定义为慢性继发性肌肉骨骼疼痛和慢性原发性肌肉骨骼疼痛。此外，该分类体现了慢性肌肉骨骼疼痛与神经系统疾病的相关性，例如与帕金森病病人的僵硬症状相关的疼痛。现代医学模式（生物-心理-社会）认为，慢性疼痛（包括慢性肌肉骨骼疼痛）通常是多因素的，不同因素在不同综合征中的作用不尽相同。这些差异对于慢性疼痛的流行病学、临床和卫生经济学研究非常重要。
二、分类系统的必要性
ICD-10将肌肉骨骼疼痛定义为一种与肌肉骨骼系统或代谢免疫性疾病有关的症状。但事实上，肌肉骨骼结构损伤与疼痛之间的关联并不强，肌肉骨骼的病变并非总是表现为疼痛。因此，ICD-10分类方法虽然包括了肌肉骨骼疼痛，但并没有将其作为一种独立的疾病。
根据ICD-10的编码规则：如果疼痛病因明确，则主编码应为疾病，而非疼痛。但是，如果病人就诊目的是控制疼痛本身，而非治疗原发病，则优先使用疼痛编码。ICD-11将会采用更有应用价值而在ICD-10中未涉及的复合编码。近年来解决肌肉骨骼疾病和其他疾病方法上的“范式转换”(paradigmshift)，让人们意识到应该将疼痛视为一个单独的问题（即第五生命指征），而且应该将慢性疼痛视为一类独立的疾病，认识到疼痛本身即可影响机体功能。为此，世界卫生组织(WHO)制定了国际功能、残疾和健康分类(InternationalClassificationofFunctioningDisabilityandHealth,ICF)，并在ICD-11中为每个诊断都增加了“功能特性”部分。在这种情况下，对慢性肌肉骨骼疼痛进行分类不仅需要考虑解剖部位和疾病类别，还需要考虑疼痛机制，这样才能更好地进行疼痛管理（特别是最佳药物治疗和多模式治疗）。
三、IASP特别工作组ICD分类倡议
为改善ICD-10中慢性疼痛的表述，IASP成立了特别工作组，与WHO的代表紧密合作，以建立一个更具有系统性的慢性疼痛新分类。ICF将疼痛列为一种每位病人都需要评估的机体功能。先前的版本于年在疼痛诊所的连续病例中进行了现场测试，并于年作为WHO正式测试的一部分进行了一致性测试。年6月18日，WHO发布了ICD-11“冻结版”(frozenversion)，供各国实施。
四、慢性肌肉骨骼疼痛的新分类
慢性疼痛被定义为持续或反复发作超过3个月的疼痛。该定义具有清晰明确的实操性，符合临床普遍标准，并且涵盖了大多数相关的慢性疼痛。分类指标(optionalspecifier)可以记录疼痛的病程、程度以及心理和社会因素。在ICD-11中，“慢性疼痛”是所有慢性疼痛综合征的母级编码(parentcode)，因此其定义和内涵也体现在包括慢性肌肉骨骼疼痛在内的所有的子编码中。1.慢性疼痛分类的总体框架慢性原发性疼痛和慢性继发性疼痛慢性肌肉骨骼疼痛分为慢性原发性肌肉骨骼疼痛和慢性继发性肌肉骨骼疼痛(Chronicprimaryandsecondarymusculoskeletalpain,CPMSP/CSMSP)。与之类似，慢性头痛或口面部疼痛和慢性内脏痛也有这样的区分。CPMSP是指肌肉、骨骼、关节或肌腱的疼痛，同时满足以下两点：A.具有显著的情绪困扰（焦虑、愤怒、沮丧或抑郁的情绪）或功能障碍（日常活动受限、社交减少）；B.无法归因于已知的疾病或损伤过程。CPMSP可局限于脊柱或四肢，也可呈弥散性，由生物、心理和社会等多种因素所致，包括慢性非特异性腰痛（在新分类中称为“慢性原发性腰痛”）、慢性弥漫性疼痛等。关于原发性疼痛疾病的详细信息请参阅文章《慢性原发性疼痛》（见本刊年第2期）。CSMSP是指由其他潜在疾病导致的慢性肌肉骨骼疼痛。完整的慢性肌肉骨骼疼痛疾病列于ICD-11基础层(foundationlayer)，请参阅相关补充资料(
