多发性肌炎

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经方治疗急性神经根炎 [复制链接]

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急性神经根炎是一组临床症候群,因此只要临床表现符合,且已排除其它疾病即可诊断。广义的急性神经根炎,又称为多发性神经炎(格林巴利综合征,Guillian-Barresyndrome),包括急性发炎性脱髓鞘病变,急性轴索性运动神经病变及米费症候群。其典型症状为在几天之内,手、脚发麻,由远端往近端延伸,亦可由近端往远端延伸。在感觉症状发生的同时或稍后,出现运动神经症状,以四肢末端(特别是下肢)的肌无力开始,继而侵犯近端肌肉,可出现呼吸困难、吞咽障碍、脸肌麻痹,以及复视。几天之内,各部分肌肉逐渐受累,疾病严重程度达到顶点。从发病到最严重症状一般不超过两周。约有三分之一的患者在发病前数周可能有轻微感冒或腹泻病史,部分患者可能与免疫损伤有关。依神经的受累程度而有不同,运动神经,感觉神经及自主神经皆可受累。自主神经受累可出现心律不齐、出汗异常、瞳孔收缩障碍、便秘、腹泻、排尿困难等。在治疗上,主要激素冲击治疗、大剂量丙种球蛋白、血浆交换、营养神经以及对症治疗等。

中医学认识

在中医学中,肢体的麻木、游走进展、瘫痪无力等运动、感觉、反射障碍,与“风邪善行而数变”相似,为风邪致病,也属于“中风”范畴。在病因学上,部分患者在发病前有感冒或腹泻病史等病史,更加支持风邪致病学说。笔者曾会诊过风湿科住院患者突然出现的四肢瘫痪,首先考虑这是风中经络重症,格林巴利综合征不除外。原计划转至心血管重症监护病房,遗憾的是,因为依从性等原因,医院进一步治疗。

临床经验

笔者曾治疗一例慢性炎性脱髓鞘多发性神经根神经病、冠心病、冠脉搭桥术后、双上肢酸痛不能上抬患者。

某,男,78岁。主因“间断胸闷气短20余年,加重4月”于-5-5入院。患者于20余年前劳累后出现胸闷、气短、胸痛,后于北医三院行运动平板试验阳性,诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,予抗血小板、扩冠等治疗,症状缓解。年胸闷气短症状加重,医院,查冠脉造影示:RCA%闭塞,LCX90%狭窄,LAD95%狭窄,行冠脉搭桥术(左乳内动脉—左前降支,升主动脉—对角支),术后症状缓解,出院后长期口服抗血小板、扩冠等药物。年10月因症状加重,医院,查ECG示:心房颤动,右束支传导阻滞,ST-T改变,诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉搭桥术后,陈旧性下壁心梗,心功能Ⅲ级(NYHA分级);心房颤动;高血压1级”,予抗血小板、降脂稳定斑块、扩冠、改善心肌代谢、降压、利尿等治疗后,症状缓解出院。近4月来,胸闷气短时有发作,伴手肿明显,现为求进一步诊治收入我科。刻下症:时有胸闷气短,憋气,无胸痛,休息后可缓解,劳累后加重,乏力,无头晕头痛,偶有咳嗽,无咳痰,口干,无口苦,双上肢酸痛,肩关节疼痛,时有四肢抽搐、麻木、发凉,手肿明显,不能握拳、屈伸,无恶心呕吐,纳眠可,小便可,每天约-ml,大便质黏偏干,2日一行,需服药排便,舌暗红,舌体胖,苔白腻,脉沉弱。

既往有高血压病10余年,血压最高可达-/80mmHg,现口服富马酸比索洛尔1.25mg1/日,血压控制在-/60-70mmHg左右。2型糖尿病10余年,血糖最高可达23mmol/L,现皮下注射门冬胰岛素注射液(早—中—晚,11—17—17IU),联合甘精胰岛素注射液(8IU,im,qn)控制血糖,血糖控制在10mmol/L左右。高脂血症、动脉硬化、重度骨质疏松、白内障病史。年7月因“四肢乏力、酸痛”医院诊断为“慢性炎性脱髓鞘多发性神经根神经病、低蛋白血症、脑梗塞、脑出血、反流性食管炎”,现口服维生素B1片、甲钴胺片、奥美拉唑肠溶胶囊。

查体:HR:64次/分,BP:/72mmHg。神志清楚,体型中等略胖,面色黯黑,第一心音强弱不等,心率80次/分,律不齐,双手重度凹陷性水肿,左侧明显,双下肢轻度水肿,双下肢痛觉位置未见异常,四肢肌力Ⅳ级,病理反射未见异常。

辅助检查:全血细胞分析+CRP、心梗三项:未见异常。生化:ALB39.9g/L,UAumol/l。DIC初筛试验:D-Dimer0.74mg/lFEU。NT-proBNP:pg/ml。心电图:心房颤动,心室性期前收缩,完全右束支传导阻滞,ST-T改变。Holter示:窦性心律,房性早搏,室性早搏,ST-T改变(医院,-6)。心脏超声:节段性室壁运动异常;左室收缩功能减低;左房增大;主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全;左室收缩功能:46%(医院,-10-20)。上肢血管超声:未见异常(入院急查)。下肢血管超声:双下肢动脉硬化伴多发斑块形成,双下肢深静脉超声未见明显异常(我院心血管科-03-08)。头部CT平扫:右侧基底节区脑出血?脑白质慢性缺血性改变;老年性脑改变;脑动脉硬化;左侧蝶窦炎症(医院,-10-4)。头部CT平扫:考虑右侧基底节区血肿,较前片(-10-6)变化不著;双侧基底节区、左侧丘脑、左侧侧脑旁腔隙性脑梗塞;脑白质慢性缺血性脱髓鞘改变;老年性脑改变;脑动脉硬化;鼻中隔轻度偏曲;双侧下鼻甲肥大(医院,-10-8)。

入院诊断:中医诊断:胸痹,阳虚水饮证;西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定性心绞痛,冠状动脉搭桥术后,陈旧性下壁心肌梗死,心律失常,永久性心房颤动,完全右束支传导阻滞,心功能Ⅲ级(NYHA分级);2.高血压1级(极高危);3.2型糖尿病;4.慢性炎性脱髓鞘多发性神经根神经病;5.脑梗塞;6.脑出血;7.高脂血症;8.动脉硬化,双下肢动脉硬化伴多发斑块形成;9.重度骨质疏松;10.高尿酸血症;11.反流性食管炎;12.低蛋白血症。

入院后,常规给予抗血小板、扩冠、降脂、稳定斑块、营养心肌、控制心室率、降糖、利尿、抑酸等对症治疗。

患者本次入院有两个目的,一是评估并治疗心脏,二是亟待排查四肢水肿原因,尤其是上肢重度凹陷性水肿。先后完善上肢的血管超声、白蛋白、肝肾功能、甲状腺功能、NT-proBNP等均未见明显异常。笔者怀疑罕见的颈椎脊髓内肿瘤不除外,行脊柱MRI也未见异常。最后考虑可能与其慢性炎性脱髓鞘多发性神经根神经病有关,但神经科会诊时予以排除。

在治疗上,常规西药足以改善心脏供血与心衰,不作为本次中药治疗重点。慢性炎性脱髓鞘多发性神经根神经病,也属于格林巴利综合征。患者告知,外院住院治疗后,四肢乏力、酸痛、麻木反有加重趋势,患者希望住院期间能用中药治疗。笔者考虑,格林巴利综合征的四肢乏力、酸痛,肩关节痛,四肢抽搐、麻木、发凉,手肿,不能握拳、屈伸,属于典型的风寒湿邪阻滞经络,兼经络空虚,首选经方治疗,予以中药14剂,水煎服,日一剂,分2次服。

二诊:服药期间,曾因患者下肢肌肉抽搐加重,考虑可能与利尿剂导致电解质紊乱相关,临时予以大剂量芍药甘草汤(白芍30克,赤芍30克,甘草30克,牛膝30克),一剂即止,继续改服经方。患者每天一剂,共服药14剂。告知肩关节疼痛减轻,四肢乏力,手足间断抽搐、发麻木、发凉,以及双手背凹陷性水肿较前明显好转,舌暗红,苔薄白,脉沉。建议患者出院后守方再服1个月来复诊。

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