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买了保险就一定能赔吗不一定哦 [复制链接]

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保险四大基本原则之一:

最大诚信原则。

就是订立的合同是在双方诚信的基础之上,否则合同可能是无效的。

而我们投保方需要尽到的义务就是——

如实告知。

对保险公司询问的问题实话实说。

我们来看一下相关法律上的规定:

《中华人民共和国保险法》第十六条:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
  

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
  

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

法条比较难懂,不好理解。

直接看几个案例。

案例一

投保人李先生,投保前体检中发现血压、血糖偏高,后期在门诊确诊了高血压及糖尿病。

然后,李先生为自己投保重疾险,保额50万,在投保时,李先生觉得自己没住过院,就没有告知在门诊检查出来的高血压和糖尿病。

一年半后,李先生因急性心肌梗塞住院,出院后申请理赔。

理赔人员经过调查,发现李先生投保前有高血压及糖尿病病史,保险公司做出拒赔决定,并解除合同。

解读/p>

高血压及糖尿病会很大的提高一些疾病的风险(心脑血管疾病、肾脏疾病、眼底病变等)。

对于高血压合并糖尿病的客户投保重疾险,几乎没有公司愿意承保。

√提示:不能忽略门诊就诊记录及体检异常。

案例二

投保人:母亲,0岁

被保险人:儿子,8个月

年4月投保某百万医疗险,

等待期0天,

年6月因心肌炎住院,出院后申请理赔。

经调查,保险公司发现孩子在投保前一个月有过住院,病历中第一诊断是急性支气管炎,第二诊断是急性心肌炎。

因投保时并未如实告知,故做出拒赔,并解除合同的决定。

解读/p>

急性肺炎,上呼吸道感染治愈后即可投保,

但是心肌炎不行,最短要治愈后六个月才可投保。

√提示:需要对健康询问中问到的病史做全面告知。

另外,健康告知需要逐条地细读,以免出现遗漏。

案例三

客户张女士,40岁,乙肝大三阳。

但多年的健康体检均显示肝功能、乙肝DNA(传染性)、AFP(肿瘤标志物)及腹部超声正常。

张女士投保某保险公司重大疾病保险时,告知自己乙肝大三阳病史,被保险公司通知需加费承保。

而该产品的健康告知是这样描述的:是否有肝硬化、慢性肝功能衰竭失代偿期、乙肝伴肝功能异常

解读/p>

注意划黑体的部分,张女士虽然有乙肝,但是并未伴有肝功能异常,所以是不需要告知的。可以正常承保。

过度告知,导致加费。

√提示:保险公司的健康告知是有限告知,就是问到的说,没问到的不要说。

不要和某机关的“坦白从宽,抗拒从严”混淆。

既要避免不如实告知,又要避免过度告知。

结尾

对于一些买了没多久就发生理赔的案件或可疑案件,保额比较高的理赔案件等,

保险公司会进行调查。

调查手段和方式如下:

调取住院记录,

调取门诊记录,

调取体检记录,

调取医保卡使用情况,

居住地、工作单位的走访,

其他保险公司理赔记录,

意外事故现场勘察等。

法院受理的理赔纠纷中,

由于未能如实告知而产生纠纷的案件占到了50%左右。

所以,

请在保险公司问询的范围内,

有限地,如实告知。

请仔细地,逐条读懂健康告知的内容,

还要读懂自己的健康状况。

尤其是在互联网自助投保的客户要重视,

涉及以后能不能理赔的问题,

有不明白了可以向该保险公司核保部门进行咨询后再填写。

◇我是初征,两个娃的爹。

对世事和人情有种与生俱来的钝感。

我希望我是两个娃心中亲爱的呆爹。

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◇我是明亚保险经纪人,坐标郑州,面向全国。

我希望我是朋友们信赖的,专业的老初。

?有保险方面的需求或是问题,欢迎咨询一起探讨

每天我6:20起床照顾完孩子们,一直到晚上10:0,都是我的工作时间,除了给家人的时间,几乎只做和保险相关的事情。

希望通过不断的学习成长,坚持不断的输出保险相关的知识和信息。带给大家客观的事实,了解真实的保险,帮助大家配置适合自己家庭的保障,用好保险这个工具,解决到实际的问题。

我相信长期主义,坚持学习长期为别人提供价值,不断成为更好的自己。

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