一位中年阿姨劫后余生的50天
.3.25(D1)
周三下午，阴
两城接力，就是想让她活下去。。。。。。
接诊
中年女性，52岁，长期口服激素、环孢素治疗，严重免疫功能低下，重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、拟转院治疗，医院RICU高延秋主任安排董睿主治医师、尚明升呼吸治疗师转运患者，确保路途安全。
戴着转运呼吸机、吸着%浓度的氧，指脉氧饱和度91%左右，患者终是安全到达医院RICU。
#入院时肺部影像#
初始抢救
一系列抢救措施紧张有序地实施
患者呼吸窘迫，“白肺”，予无创呼吸机辅助呼吸
患者为免疫低下人群，经验性抗感染需覆盖机会性致病菌，如耶式肺孢子菌（PCP）、巨细胞病*（CMV）、流感病*等
患者情绪紧张，予浅镇静镇痛…
无创失败
患者戴着无创呼吸机，配合的十分不理想——需要的氧浓度很高（80%）、呼吸频率很快（≥35次/分）——无创失败！
？
我们面临两难选择
如果气管插管，气道开放，对于严重免疫功能低下的患者来说，呼吸机相关性肺炎（VAP）等继发感染风险大大增加
如果不插管，继续无创支持，自主呼吸过强及高浓度的氧致呼吸机相关肺损伤，病情会持续恶化，后果不堪设想。
清醒V-VECMO辅助
“魔肺”显示出它强大的“魔力”，患者呼吸窘迫改善了，无创呼吸机参数逐渐下调，指脉氧饱和度稳定在95%以上...
第一回合较量，艰辛胜出！
.3.27(D3)
周五夜间，微风
清醒ECMO失败，无处安放的伤心
ECMO+IPPV（有创通气）+PPV（俯卧位）
患者烦躁，胡言乱语，“人”与“呼吸机”“打架”，镇静无效，氧合较前下降......最终，这位阿姨没能躲过气管插管的命运。
这位患皮肌炎的阿姨，长期口服激素、环孢素等免疫抑制剂，CD4T林巴细胞只有38个/ul（正常值-），气管插管有创呼吸机的应用，随之而来，可能面临的是呼吸机相关肺炎（VAP）感染的发生，随着ECMO应用时间的延长，ECMO相关的血流感染发生的可能性就会比较大，感染的致病菌大多为耐药菌，治疗会非常棘手，结局也是可想而知。
为了避免或降低上述两种情况的发生，我们RICU团队给这位患者在行ECMO的同时，实施俯卧位通气策略，每次需要6-8个人来完成，每天俯卧位10个小时以上。
精准抗感染治疗
为了弄清楚引起肺炎的“罪魁祸首”，尽快由经验性抗感染治疗转向精准抗感染治疗。高延秋主任建议尽快行床旁支气管镜检查，留取支气管肺泡灌洗液m-NGS——一种病原微生物分子检测技术。
NGS结果
耶氏肺孢子菌（PCP））+巨细胞病*（CMV）
我们制定的“经验性”抗感染治疗方案“正中靶心”！
1周，患者的各项指标逐渐改善！
第二回合较量，百转千回，终胜！
.4.3(D10)
周五上午，晴
ECMO成功撤机——重拾信心！
ECMO撤机前复查肺CT
好转
ECMO成功撤机
第三回合，毫无悬念，完胜！
.4.5(D12)
周日上午，多云
气管插管，拔？不拔？——医生的*局
患者感染好转，肺CT改善，试脱机氧饱和度可，可以拔除气管插管
患者烦躁，拔管后极有可能不能“配合”无创呼吸机，可能需二次插管
患者烦躁可能与气管插管、不适感有关，现在停不了镇静药，拔了可能就安静了，不需要镇静了
拔了还烦躁，怎么办？
当两种方案的评估结果“势均力敌”的时候，选择任何一方都像是一场“豪*”。
凭借多年的经验，仔细地观察评估，同时考虑到长时间镇静镇痛带来的胃瘫、肌无力等问题，与家属充分沟通后，高延秋主任决定尝试拔除气管插管。
随后的几天，RICU团队轮班地守在患者旁边，生怕漏了一丝丝异常信息。
第四回合，我，我们，“*”赢了！
.4.6(D17)
周一上午，多云转阴
并发症出现了，继续煎熬
危重症肌病
患者清醒、逐渐平稳，我们发现患者的四肢“不怎么会动了”，尤其是双下肢（专业评级——双上肢肌力3级，双下肢肌力2级）。
排除脑出血、脑梗死等疾病之后，我们考虑为危重症肌病——危重症患者一种获得性的肌肉病变，多表现为四肢肌肉、呼吸肌的疲劳无力、肌肉萎缩。
呼吸治疗师、康复治疗师调整了每日康复锻炼计划---增加康复锻炼种类，增加康复频次，增加康复治疗强度及时间，并将患者家属纳入计划实施者当中，增加患者依从性及信心。
床上脚踏车训练床边坐起多人协助下离床活动基本可自行离床活动
类固醇性糖尿病
静脉胰岛素泵换成皮下胰岛素后，患者血糖波动如“过山车”，内分泌院内血糖管理团队从饮食、血糖监测、胰岛素调量等全方位指导调控血糖。
切口无法愈合
由于血糖影响，患者ECMO置管处切口愈合不好，请压疮小组局部清创、换药。
危重患者的救治往往都不是一帆风顺的，作为RICU的医生，要有坚持下去的信念，在煎熬中不断向前。
第五回合，多学科协作，赢了！
.4.29(D36)
周三上午，晴
挺好，都挺好！幸福像花儿一样
转科
4.29--复查肺CT吸收好转，转风湿免疫科继续专科治疗皮肌炎。
出院
5月7日复查CT明显好转
.5.12患者出院
我们和患者及家属一样都很开心！
END
编辑：尚明升
点分享
点点赞
点在看
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
