江苏自古多名医，当年北京中医药大学、上海中医药大学的创立及发展中有大量来自江苏的名医。陈亦人教授，曾任南京中医药大学博士研究生导师、江苏省著名老中医、全国仲景学说研究会委员等，在杏苑辛勤耕耘50载，理论造诣和临床实践水平均已达极高境界，尤于伤寒之学，研究甚精，他与北京中医药大学刘渡舟教授为众所周知的两位当代伤寒巨匠，享有“南陈北刘”之盛誉。
陈老致力于疑难病证研究，以“经方辨治疑难病”为主研方向，于临床上，对疑难病辨治匠心独具，擅用脏腑相关理论处治疾病，辨证精细，常于毫发之间辨识真谛，处方用药，不拘一格，灵活多变，熔时方、经方于一炉，强调疑难病因机复杂，症状乖戾，诊治不易，首应加强辨证思维方法研究，即思路问题。辨证思路上，多用排除法、类比法、审独法和求异法；在用方思路上，注意抓方药功用和结合科研成果，从而每起沉疴，在医界享有很高声誉。在伤寒学术上，陈老更是孜孜以求，数十年精研不辍，取得了重大突破。
今天学习陈老对于皮肌炎的治疗经验。
皮肌炎表现不一 施方药随证治之
皮肌炎属自身免疫性结缔组织疾病之一，主要累及横纹肌，也可伴发各种内脏损害。多发性肌炎则是指患本组疾患无皮肤损害者。该病可发生于任何年龄，女性多见。陈老认为，皮肌炎与《金匮要略》中之阴阳*十分相似。原文曰：“阳*之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治。”“阴*之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治。”阴阳*究属何病，古今医家尚无定论，多以感染疫*，侵入血分所致释之，此与皮肌炎的症状特点较为吻合。一般而言，皮肤症状通常是先在上眼睑出现紫红色斑片，并逐渐向前额、颧颊、耳前、颈和上胸部扩展，这与《金匮要略》描述的“面赤斑斑如锦文”“面目青”非常相似。肌肉的症状可发生于任何部位，主要累及横纹肌，亦可累及平滑肌和心肌，肩胛带和骨盆带肌肉常首当其冲，其次是上臂和股部及其他部位肌群。主要临床表现为乏力，肌肉按痛和运动痛，进而肌力下降，最终出现运动机能障碍。此与“身痛如被杖”十分吻合。由于皮损病变与肌肉病变累及程度常不同，故《金匮要略》据痛与不痛将其分为阳*和阴*。由于该病病程较长，一旦出现上呼吸道感染，即应迅速救治，以防并发肺炎重症。原文所云“咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治”，即蕴含早期治疗之学术思想，对临床有重要的指导意义。
至于多发性肌炎，因无典型的皮肤表现，类似于中医之痹证，仲景处以“升麻鳖甲汤”，意在解*滋阴，活血通阳。因阳*已“唾脓血”，与皮肌炎合并肿瘤症状相似，据报道，50岁以上男性患者并发肿瘤者高达71%，肿瘤的好发部位依次为胃、胆囊、鼻咽、肺、食管等，这些部位的恶性肿瘤，均可出现“唾脓血”之症，故方以蜀椒、雄*辛温解*，杀虫止痛。而阴*无“唾脓血”，故去之。由于皮肌炎症状表现不一，有时皮损可以较为广泛而仅有轻度肌炎，亦有存在严重肌肉病变而仅有轻度皮损，而多发性肌炎则无皮肤损害，从四诊合参角度分析归纳来看，因证型不一，治法方药亦异。加之个人体质不同，证情反应不一，即使同一患者，在病变过程中，病情轻重也有所不同。据临床观察，大部分皮肌炎患者在接受中医药治疗之前，已经接受了西药治疗，而西药对此，多采用激素疗法。根据激素使用时间长短，*副作用有轻重之分，使用与停减后症状又有所不同，故治疗应针对不同情况，辨证施治。陈老治是病常以化瘀通络、解*通阳为基本大法，并针对患者的不同情况，随症加减。尤其强调，在激素与中医药联合应用的过程中应注意：大量激素应用期患者多表现为肝肾阴虚，湿热内蕴证，故当以滋补肝肾、清热凉血为法；激素停减的过程中，多有阳气不足的表现，故应适当地补气升阳，逐渐撤减激素，从而使病情向愈。
如曾治廖某，女，10岁，年7月21日初诊。患儿3年前患感冒，发烧、咳嗽，经治后热型不规则，并有头痛，关节疼痛，继而眼眶周围出现紫红色斑片，逐渐向前额、耳前及胸部扩展，手指甲根处有瘀点，周身肌肉疼痛，以下肢为著，医院就诊，经多项检查，诊为“皮肌炎”。先以大量激素配合免疫抑制剂治疗疗效不佳，渐致蹲下后不能站立，需人扶行走，步态拙劣，手指甲全部脱落。诊时除上述症状外，伴见满月脸，口干而苦，时时烘热，舌质红，苔薄而*，脉弦细而数。
四诊合参辨属肝阴不足，营血蕴热。治拟养肝凉血，佐以化瘀通阳。
处方：赤芍、白芍各15g，炙甘草10g，甘杞子10g，细生地15g，净连翘10g，忍冬藤15g，全当归10g，杭麦冬12g，蒲公英15g，仙灵脾10g。日1剂，水煎服。
9月4日患者家属来函告曰：服上方三十余剂后，现蹲下已能自己站起，手指甲也已长出，烘热之症大减，唯近十余日服药后腹泻。
思之，此乃过服苦寒之剂，脾气受损之故。上方去蒲公英、赤芍、连翘，加葛根12g，炒白术10g，*参10g续服。患儿服上药数剂后，诸症消失，疾病向愈。
本例患者病程较久，服用激素及免疫抑制剂乏效，徒增*副作用。接诊后见腰腿疼痛，活动受限，显系肝之阴血不足，不能养筋，筋脉拘急瘛疭不收所致。面有斑纹，指甲脱落，甲床色紫而硬，舌有瘀斑等，系肝热不清，营分郁热所为。而满月脸、口干而苦、时时烘热等，系激素*副作用所致，相当于中医久服辛热之品，伤阴化热。故以芍药甘草汤柔肝缓急，舒筋和络；赤芍、枸杞子、生地*、麦冬配以连翘、忍冬藤、蒲公英等养阴清热，凉血解*，养肝柔筋；赤芍、当归、忍冬藤等活血化瘀，通经脉瘀滞；配入仙灵脾温经通阳，寓阴中求阳之意，又能防止诸药清滋太过，损伤阳气。
服药三十余剂后诸症大减，唯近日服药后腹泻，此乃久病之后，脾气受损，精血化源匮乏所致，故去寒凉之蒲公英、赤芍、连翘，加入葛根，一可配芍药甘草汤舒筋通络，其次可升清阳，起阴气，止泄泻，加入*参、白术健脾益气，充实后天，以资化源，故守法服用，终获良效。
又治罗某，男，47岁，年5月20日初诊。患多发性肌炎3年，长期服用激素，身痛虽得控制，但激素一减量，疼痛旋即又作，再度服用原量，疼痛又得缓解，并出现胃部不舒、满月脸、向心性肥胖等*副作用，特来求治。刻诊：下肢酸胀乏力，下半身汗多，寐差梦多，动则气短，大便色黑，纳食尚可，以往曾有复视，舌质紫，苔薄白，脉弦滑。
此为饮邪蕴滞、经脉失调之证也。故拟通阳化饮，调和经脉之法。
处方：粉葛根15g，杭白芍15g，嫩桂枝6g，炙甘草6g，瓜子金15g，合欢皮15g，炙远志15g，云茯苓15g，建泽泻15g，薏苡仁15g，忍冬藤15g，炙麻*6g。日1剂，水煎服，7剂。
6月8日复诊：服上药后，下肢酸胀略减，但微肿，睡眠转好，脘腹时感不适。胃镜报告：糜烂性、出血性胃炎，十二指肠球部炎。苔薄腻微*，舌紫，脉弦滑。
此显系激素、免疫抑制剂副作用所致。嘱其缓慢撤减激素用量，因肝胃不和，气滞络瘀之机较著，再参以疏肝理气通阳之品。
处方：粉葛根15g，杭白芍15g，忍冬藤15g，紫苏梗10g，嫩桂枝6g，合欢皮15g，薏苡仁15g，建泽泻15g，防风10g，防己10g，仙灵脾10g，瓜子金15g，绿萼梅10g。日1剂，水煎服。
9月30日三诊：患者服药百余贴，激素撤减至半量，现下肢肌肉有时尚感酸胀，间或浮肿，寐仍差。
治遵前法，佐入二妙。
处方：云茯苓30g，桂枝6g，防己15g，泽泻15g，苍术6g，*柏6g，薏苡仁30g，制半夏10g，合欢皮15g，仙灵脾10g，*芪15g，牡蛎15g，水蛭3g。日1剂，水煎服。
12月31日四诊：现激素已经全部停用，各项检查均正常。唯肌肉尚有微痛，睡眠尚差。
又守原方化裁：忍冬藤15g，葛根12g，仙灵脾12g，牡蛎15g，泽泻15g，炙远志15g，杭白芍15g，薏苡仁15g，*芪15g，防风6g，丹参15g。7剂，日1剂，水煎服。
本例患者对激素较为敏感，药后疼痛可控制，但久服之后，*副作用十分明显，拟减量撤停，但稍一减量，疼痛又起。接诊之后，先以化饮通阳、调和经脉为治，待药力发挥作用，即嘱其缓慢减停激素，再加入疏肝理气之品以疗胃疾。加入仙灵脾，配合桂枝，温助肾阳，以抑消激素减量所产生的肾阳不足。
服药百余剂后，激素已减至半量，而病未发生反弹，遂又入*芪、水蛭，加强益气活血之力，以保证激素的顺利减停。坚持服用至激素完全停用，疾病渐次好转，机体阴阳趋于平衡，各项检查皆复正常，方可停药。
本例意在说明中药如何与激素同用，并顺利减停激素之法；同时亦说明，整体论治的重要性，如其胃炎、十二指肠球炎等一一照顾，俟整体状态向愈，主要疾病也随之而解。
至于皮肌炎病程较长者，若有明显阳虚征象，辛热之姜附亦照用不误。总在辨证论治，有是证即用是药。
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今天没有划重点。
文章内容部分摘自《经方大家陈亦人医案医话》，中国中医药出版社出版，作者/张喜奎。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
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