白癜风复发难治 http://m.39.net/baidianfeng/a_4699297.html好医师导语
特发性炎性肌病（IIM）是一类病因及发病机制尚不明确的系统性自身免疫性疾病，是一组以四肢近端肌肉受累为主要临床表现的异质性疾病，主要临床类型包括多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、免疫介导性坏死性肌病、包涵体肌炎、结缔组织病相关肌炎及其他原因（感染、药物、恶性肿瘤等）相关性肌炎。其中PM和DM是最主要的2类，可以累及肌肉、皮肤、心脏、消化道、肺部等多个脏器，肺受累是最常见的严重并发症，而在DM中，临床无肌病性皮肌炎（CADM）是其一种临床亚型。
据报道，间质性肺病（ILD）在DM/PM患者中的患病率为19.9%～78%，ILD是影响DM/PM预后的重要因素。一项大型多中心队列研究显示吸烟的IIM患者与ILD、吞咽困难、曾经发生恶性肿瘤和心脏受累有关，表明吸烟是IIM-ILD的高危因素。ILD根据临床病程可分为急性/亚急性肺间质病变［也称快速进展性肺间质病变（RPILD）］和慢性肺间质病变。
IIM患者合并ILD的发病率和病死率较高，早期临床症状不明显，随着病变进展，患者逐渐出现干咳以及活动后胸闷、气紧、呼吸困难等症状，听诊闻及肺底爆裂音，严重者可出现呼吸衰竭导致死亡。目前IIM-ILD的治疗尚无国际通用的指南，近年来，由于肌炎相关抗体检测技术的发展，IIM-ILD的诊治策略发生了明显变化，并针对不同亚型患者发展出了不同的治疗策略。本文就近几年国内外对IIM-ILD的治疗现状及不同肌炎抗体相关ILD治疗进展作一综述，以提高临床医师对该病的认识。
IIM-ILD的治疗现状及进展
虽然目前没有关于IIM-ILD的治疗指南，但激素与免疫抑制剂联合治疗在临床中仍作为一线方案广泛使用；对于重症患者，还可以尝试生物制剂、抗纤维化治疗、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）［0.4g/（kg·d）］、血浆置换、促肾上腺皮质激素类似物、选择同种间质干细胞等治疗方法；对于终末期患者，则建议肺移植。
1.糖皮质激素
其主要作用是控制引起肺损伤或纤维化的炎性反应，已形成纤维化或者无炎症渗出性病变患者对其反应不佳。
使用过程中注意应用辅助药物防治不良反应，如补钾、补钙和使用胃黏膜保护剂，并监测血糖、血脂和血压，糖皮质激素的剂量、给药途径、疗程及减量方案由临床医师根据不同的临床情况决定，包括IIM-ILD患者肌肉、皮肤和关节的累及程度、是否有抗合成酶综合征（ASS）等，有时需要联合免疫抑制剂降低糖皮质激素用量。
Shimojima等报道，与联合用药（糖皮质激素+免疫抑制剂）相比，只接受糖皮质激素冲击治疗和口服治疗的急性DM/PM-ILD患者存在较高的死亡率与不良反应发生率。这提示临床上对于急性DM/PM-ILD患者，糖皮质激素联合免疫抑制剂比单用糖皮质激素更能有效改善其症状，故糖皮质激素联合免疫抑制剂对改善和稳定DM/PM-ILD的病情至关重要；另外需要强调的是，患者一旦确诊为DM/PM-ILD需要尽快加用免疫抑制剂。
2.免疫抑制剂
2.1钙调磷酸酶抑制剂
钙调磷酸酶抑制剂是T细胞靶向治疗药物，能阻断白介素-2的产生和T细胞的增殖。由于T细胞在肌病和ILD的发病机制中均起着一定作用，因此，钙调磷酸酶抑制剂被推荐作为IIM-ILD早期阶段的治疗选择，目前应用糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂治疗IIM-ILD已较为常见，常用的钙调磷酸酶抑制剂包括环孢素A和他克莫司。
①环孢素A
研究报道环孢素A被用于IIM-ILD的治疗，DM合并急性、亚急性ILD患者接受糖皮质激素联合环孢素A治疗后肺功能和胸部HRCT均有明显改善。Shimojima等报道，23例DM/PM-ILD患者使用糖皮质激素联合口服环孢素A治疗，与单用糖皮质激素治疗的患者相比，由呼吸衰竭导致的死亡率明显降低，无进展生存期延长。Barba等比较了多种药物治疗效果，结果显示使用环孢素A的慢性IIM-ILD患者的总体改善率高于使用环磷酰胺和硫唑嘌呤者。此外，Go等报道一旦诊断DM-ILD，特别是RPILD的高风险患者时应考虑早期环孢素A治疗。在多项回顾性研究中，环孢素A还可以用于糖皮质激素抵抗的IIM-ILD患者的治疗。在用药过程中需要监测环孢素A的血药浓度（保持在～ng/mL），服药2h环孢素A水平与治疗效果直接相关。
②他克莫司
已有研究表明，他克莫司可提高肺功能、肌力，并且耐受性佳，且血药浓度更稳定，推荐血他克莫司浓度在5～20ng/mL为宜。Witt等报道IIM-ILD患者接受他克莫司治疗6～11个月后肺总量及用力肺活量得到改善，糖皮质激素的用量亦能减少。Ge等报道了一篇关于难治性DM/PM患者接受他克莫司治疗的综述，该综述搜索了Cochrane、PubMed、Embase以及中国知网在年5月－年4月发表的关于他克莫司治疗DM/PM的文章，共计篇，其中8项研究符合纳入标准，共计例患者，其中有65例患者合并ILD，经他克莫司治疗结束后，89.3%（25/28）的DM/PM患者用力肺活量改善或者稳定，81.3%（13/16）的DM/PM患者一氧化碳弥散量改善或者稳定。
2.2叶酸代谢阻滞剂
鉴于甲氨蝶呤潜在的肺*性，临床上不建议其作为IIM-ILD的常规治疗。
硫唑嘌呤是6-巯基嘌呤的前体药物，可以阻止淋巴细胞增殖，抑制嘌呤的合成。有研究报道，硫唑嘌呤对IIM及ASS患者有效，对RPILD无效。可见硫唑嘌呤不适用于快速进展IIMILD患者。
霉酚酸脂可以阻止嘌呤从头合成，阻止活化的B细胞、T细胞、成纤维细胞再生。霉酚酸脂比环磷酰胺*性低，比硫唑嘌呤耐受性好，很多小样本研究表明霉酚酸脂被越来越多地用于IIM-ILD治疗。
2.3环磷酰胺
环磷酰胺作为常用联合糖皮质激素治疗IIM-ILD的药物，主要用于大部分病情严重或者快速进展的IIM-ILD患者，可以口服或者静脉冲击。
IIM新型抗体相关ILD治疗进展
近年来，一批新的肌炎自身抗体被陆续确定，其与不同的临床表型相关，作为疾病诊断和预后标志物的价值受到
