白癜丸价格 http://pf.39.net/bdfyy/bdflx/190322/6985659.html作者：国际肝胆胰协会中国分会,中华医学会外科学分会肝脏外科学组,中国临床肿瘤学会(CSCO)肝癌专家委员会
文章来源：中华消化外科杂志,,20(7)
摘要
基于免疫节点抑制剂（ICIs）的肝癌免疫联合治疗在临床研究和临床实践中已取得了显著的疗效，但在临床推广普及的过程中也发现了许多亟待解决的问题。通过多学科专家的共同研讨，《基于免疫节点抑制剂的HCC免疫联合治疗多学科中国专家共识（版）》主要聚焦于ICIs疗法临床应用的原则与方法，包括适应证选择、药物处方、治疗方式选择、疗程及不良反应的监测与管理和疗效的评估等方面。共识旨在结合最新研究进展和专家经验总结归纳出翔实的临床应用细则，为专业人员提供参考。
免疫节点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs），又称免疫节点阻断剂（immunecheckpointblockade，ICB），近年来，其临床应用开辟了肿瘤治疗的新局面。同样，在肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）的治疗领域以ICIs为基础的综合治疗也取得了显著成绩，多项研究表明基于ICIs的联合治疗客观有效率（objectiveresponserate，ORR）可达30%左右。我国HCC的发病总病例数约占全球的一半，且在临床确诊时大部分病例已处于病程晚期，导致5年总生存率仅12.1%。少部分可得到外科根治的病例，其术后5年复发率也高达70%左右。因此，对于占HCC总病例数绝大多数的晚期病人，系统治疗的重要性不言而喻。近年来，分子靶向治疗在延长HCC病人总生存期的探索中取得了一定的成绩，但ORR较低，总疗效仍不尽如人意。随着国内外多种ICIs剂型的逐渐上市，ICIs疗法近来医院已广泛开展，但因临床使用时间尚短，经验不足，对临床新进展了解不够等诸多因素，出现了盲目使用和不会使用两种现象。其结果是导致临床疗效不佳、耽误病情、严重不良反应的发生和医疗资源的极大浪费。近来，国家卫生健康委员会发布的《原发性肝癌诊疗规范（年版）》和《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南（）》中均对HCC的免疫治疗进行了推荐。然而，因以上两个文件囊括了HCC从流行病学到诊断和治疗的各个方面，就有关免疫治疗的内容着墨较少，阐释简略，未能详解临床实际应用中的各项细则。因此，本共识是对以上两个权威文件的进一步补充、完善和更新。在组织国内HCC诊疗领域的多学科知名专家共同研讨后，本共识主要聚焦于ICIs疗法的临床应用原则与方法，包括适应证的选择、药物处方、治疗方式选择、疗程及不良反应的监测与管理和疗效的评估等方面。共识旨在结合最新研究进展和专家经验总结归纳出翔实的临床应用细则，为专业人员提供参考。同时，也寄希望于促进HCCICIs疗法的临床研究和发展，以期进一步提高HCC的疗效。本共识的证据等级和推荐强度见表1。
一、HCC的ICIs治疗方案
（一）ICIs治疗药物
肝脏是“免疫特惠器官”，具有特殊的免疫抑制细胞群，以避免自体免疫和慢性炎症带来的肝损伤。当发生HCC时，该机制可导致肿瘤的免疫逃逸，目前发现参与这一逃逸机制的重要调控分子包括程序性死亡蛋白-1（programmeddeath-1，PD-1）及其配体（programmeddeath-1ligand，PD-L1），细胞*性T细胞抗原-4（cytotoxicTlymphocyteantigen-4，CTLA-4）分子等。靶向这些免疫节点分子的抑制剂目前在诸多实体瘤中得到广泛应用，疗效显著。在HCC治疗领域，ICIs疗法同样令人瞩目，尤其是以ICIs为基础的免疫联合治疗模式开启了HCC系统治疗的新时代。
目前HCC领域正在进行临床实践或临床研究的ICIs如表2所示，其中PD-1单抗包括纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、特瑞普利单抗、替雷利珠单抗、派安普利单抗等；PD-L1单抗包括：度伐利尤单抗、阿替利珠单抗和Avelumab等；CTLA-4单抗包括伊匹木单抗和Tremelimumab。
（二）ICIs治疗方案
1.HCC的ICIs治疗优化方案选择
阿替利珠单抗和贝伐珠单抗联合方案一线治疗中晚期HCC的适应证已于年10月28日获得国内批准，目前该方案也是CSCO、美国肝病研究学会（AASLD）、欧洲肿瘤学会（ESMO）、美国国立癌症综合网络（NCCN）、中国抗癌协会肿瘤协作专业委员会等各大指南的优先一线系统治疗推荐。作为ⅠA类证据，数据来源于IMbrave研究，这是一项随机对照、开放标签的国际多中心Ⅲ期临床研究，共纳入例既往未接受过系统性治疗的不可切除的HCC病人，按照2∶1随机接受阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗或索拉非尼治疗（具体用法：阿替利珠单抗mg+贝伐珠单抗15mg/kg静脉滴注，每3周重复；索拉非尼mg口服，2次/d），其中联合组例，对照组例（包括中国病人例）。
年ESMOAsia会议上首次披露了中期分析结果，总生存时间（overallsurvival，OS）和无进展生存时间（progressfreesurvival，PFS）均达到预设的统计学界值，且联合疗法普遍耐受性良好，其*性可控；年欧洲肝脏病学会（EASL）HCC峰会上，进一步报告了中国病人的亚组数据；年ASCOGI会议上报道了该研究最终的生存数据，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗相对索拉非尼显著延长了OS（19.2个月对比13.4个月，HR=0.66，P=0.）和PFS（6.9个月对比4.3个月，HR=0.65，P=0.）；在中国人群中，联合治疗组OS的延长更为明显（24.0个月对比11.4个月，HR=0.53）；次要终点指标有效率（ORR）方面，联合组为27%［包括完全缓解（CR）6%和部分缓解（PR）22%］，较索拉非尼高2倍以上；并且疾病控制率（DCR）显著优于索拉非尼（74%对比55%）；同时，联合组对比索拉非尼显著改善病人生活质量［疾病恶化时间（TTD）分别为11.2个月对比7.6个月，HR=0.63］。
除此以外，新近公布的尚未获批适应证的免疫联合治疗组合同样值得
