点滴状白癜风 http://m.39.net/disease/a_7257172.html上海市新型冠状病*病临床救治专家组
冠状病*病（coronavirusdisease,COVID-19）于年12月31日首次在湖北省武汉市被报告[1,2]。COVID-19作为呼吸道传染病，已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。
随着对疾病认识的深入，全国各地在COVID-19防控与诊治方面均积累了一定的经验。上海市新型冠状病*病临床救治专家组遵循国家新型冠状病*肺炎诊疗方案[3]，充分吸取国内外同行的救治经验，以提高临床救治成功率和降低患者病死率为目标，阻止病情进展，逐步降低了病重患者的比例，提高其临床预后。在不断优化和细化救治方案的基础上，就相关临床诊治工作形成了专家共识意见。
01病原学及流行病学特征
新型冠状病*（novelcoronavirus，-nCoV）是属于β属的新型冠状病*。年2月11日，国际病*分类委员会（TheInternationalCommitteeonTaxonomyofViruses，ICTV）将该病*命名为严重急性呼吸综合征冠状病*2（severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2）[4]。
COVID-19患者及无症状感染者均可传播-nCoV。经呼吸道飞沫传播是主要传播途径，亦可通过接触传播。在局限的封闭空间内，还有气溶胶传播的风险。COVID-19患者的粪便、尿液和血液中可检测到-nCoV；部分患者在呼吸道标本病原核酸检测阴性后，其粪便病原核酸检测仍可阳性。人群普遍易感。儿童及婴幼儿也有发病，但病情较轻。
02临床特征与诊断
（一）临床特征
潜伏期为1～14d，多为3～7d，平均为6.4d。以发热、乏力、干咳为主要表现。可伴有流涕、咽痛、胸闷、呕吐和腹泻等症状。部分患者症状轻微，少数患者无症状或无肺炎表现。
老年人及患有糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、极度肥胖等基础疾病者感染后易发展为重症。部分患者在发病后1周出现呼吸困难等症状，严重者可进展为急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）及多器官功能损伤。进展至重症的时间约为8.5d。
值得注意的是，重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。多数患者预后良好，死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者。
早期CT检查表现为多发小斑片或磨玻璃影，其内纹理可呈网格索条状增粗影，以肺外带明显。数天后病灶增多，范围扩大，呈双肺广泛、多发磨玻璃影或浸润病灶，部分出现肺实变，常有支气管充气征，胸腔积液少见。少数患者进展迅速，在病程第7至10天，影像学变化达高峰。典型的白肺表现少见。进入恢复期后，病灶减少，范围缩小，渗出性病变吸收，部分出现纤维索条影，部分患者病灶可完全吸收。
发病早期患者外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝功能异常，乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白水平增高；可见肌钙蛋白水平增高。多数患者CRP和ESR水平升高，降钙素原水平正常。严重者D-二聚体水平升高，其他出凝血指标异常，乳酸水平升高，外周血淋巴细胞和CD4+T淋巴细胞进行性减少，以及电解质紊乱、酸碱失衡等，以代谢性碱中*多见。在病情进展阶段可出现炎症细胞因子（如IL-6、IL-8等）水平升高[5]。
（二）诊断标准
1．疑似病例：
结合下述流行病学史和临床表现综合分析。有流行病学史中的任何一项且符合临床表现中任意2项，或无明确流行病学史但符合临床表现中的3项，均诊断为疑似病例。
①流行病学史：发病前14d内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；发病前14d内与-nCoV感染(核酸检测阳性)者有接触史；发病前14d内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；聚集性发病。
②临床表现：发热和（或）呼吸道症状；具有上述新型冠状病*肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数减少。
2．确诊病例：
具备下述病原学证据之一者即诊断为确诊病例。
①实时荧光反转录PCR检测-nCoV核酸阳性。
②病*基因测序发现与已知的-nCoV高度同源。
③除鼻咽拭子外，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者可采集下呼吸道分泌物送病*核酸检测。
（三）鉴别诊断
主要与流行性感冒病*、副流感病*、腺病*、呼吸道合胞病*、鼻病*、人偏肺病*、严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）冠状病*等其他已知病*性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎和细菌性肺炎等鉴别。
此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎等结缔组织疾病引起的肺间质性病变和机化性肺炎等鉴别[6,7]。
（四）临床分型
1．轻型：
临床症状轻微，影像学检查未见肺炎表现。
2．普通型：
具有发热、呼吸道等症状，影像学检查可见肺炎表现。
应加强普通型患者重症化的早期预警。基于目前的临床研究表明，老年（年龄65岁），伴有基础疾病，CD4+T淋巴细胞数/L，血IL-6水平明显上升，2～3d肺部影像学检查发现病灶明显进展50%，乳酸脱氢酶（lacticdehydrogenase，LDH）2倍正常值上限，血乳酸≥3mmol/L，代谢性碱中*等均是重症化的早期预警指标[8]。
3．重型：
符合以下任意一项者。
①出现气促，呼吸频率≥30次/min；
②在静息状态下，指动脉血氧饱和度（arterialoxygensaturation，SaO2）≤93%；
③动脉血氧分压（arterialpartialpressureofoxygen，PaO2）/吸氧浓度（fractionofinspiredoxygen，FiO2）≤mmHg（1mmHg=0.kPa）。高海拔（海拔超过m）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[大气压(mmHg)/]。
肺部影像学检查显示24～48h内病灶明显进展50%者按重型管理。
4．危重型：
符合以下任意一项者可判断为危重型。
①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；
②出现休克；
③合并其他器官功能衰竭，需ICU监护治疗。
（五）临床监测
每天动态监测患者的临床表现、生命体征、出入液量、胃肠道功能和精神状态。
对所有患者动态监测指末血氧饱和度。
对于重症及危重症患者，根据病情变化及时进行血气分析；血常规、电解质、CRP、降钙素原、LDH、凝血功能指标、血乳酸等，每2d至少检测1次；肝功能、肾功能、ESR、IL-6、IL-8、淋巴细胞亚群，每3d至少检测1次；胸部影像学检查，通常情况下每2d检查1次。
对于ARDS患者，建议常规行床旁心脏和肺的超声检查，观察其血管外肺水和心脏的参数。体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）患者监测参照ECMO的实施章节。
03
救治方案
（一）抗病*治疗
可试用硫酸羟氯喹或磷酸氯喹、阿比多尔口服，干扰素雾化吸入，首选干扰素κ。不建议同时使用3种或以上抗病*药物。在病*核酸转阴后应及时停用。所有抗病*治疗药物的疗效还有待于进一步的临床研究来评估。
对于重型和危重型病*核酸阳性患者，可试用康复者恢复期血浆。详细操作及不良反应管理参照国家卫生健康委颁布的《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案》（试行第一版）[3]。起病14d内予以输注可能疗效更好，在病程后期如持续检出病*核酸，也可试用康复者恢复期血浆治疗。
（二）轻型和普通型患者的治疗
需加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测患者生命体征和指氧饱和度等。及时给予有效氧疗措施。原则上不使用抗菌药物和糖皮质激素。
需密切观察患者病情变化，若病情出现显著进展并有转为重型风险时，建议采取综合措施阻止疾病进展为重型，可酌情谨慎使用低剂量短程糖皮质激素（具体方案见糖皮质激素的应用章节）。推荐使用肝素抗凝和大剂量维生素C治疗[9,10]。低分子肝素1～2支/d，持续至患者D-二聚体水平恢复正常。一旦纤维蛋白降解产物（fibrinogendegradationproduct,FDP）≥10g/mL和（或）D-二聚体≥5μg/mL，则改用普通肝素抗凝。维生素C每天50～mg/kg，静脉滴注，持续使用时间以氧合指数显著改善为目标。
如出现肺部病灶进展，推荐应用大剂量广谱蛋白酶抑制剂60～万单位/d，持续至肺部影像学检查改善。一旦出现细胞因子风暴，建议采用间断短时血液滤过（intermittentshortveno-venuoushemofiltration，ISVVH）[11]。
（三）重症与危重症患者的脏器功能支持治疗
1．循环功能的保护与维持：
实施早期积极的控制性补液原则。推荐入院后尽快评估有效容量和启动液体治疗。重型患者可根据条件选用静脉途径或经结肠途径进行液体复苏。补充的液体首选乳酸林格液。
关于血管活性药物，推荐去甲肾上腺素联合多巴胺维持血管张力和增加心排量。对于发生休克的患者，首选去甲肾上腺素，建议在液体复苏同时开始应用小剂量血管活性药物，维持循环稳定并避免液体输注过多。
推荐重型、危重型患者使用保护心脏的药物，尽量避免使用对心脏有抑制作用的镇静药物。对于窦性心动过缓患者，可使用异丙肾上腺素。建议对窦性心律、心率50次/min并伴有血流动力学不稳定的患者，静脉泵注小剂量异丙肾上腺素或多巴胺维持心率在80次/min左右。
2．减轻肺间质炎症：
-nCoV导致严重的肺间质病变会引起肺功能恶化，建议使用大剂量广谱蛋白酶抑制剂。
3．肾脏功能的保护：
推荐尽早合理抗凝治疗和恰当的液体治疗。参见细胞因子风暴的防治、循环功能的保护与维持章节。
4．肠道功能的保护：
可使用益生元改善患者肠道微生态。使用生大*（15～20g加ml温开水泡制）或大承气汤口服或灌肠。
5．营养支持：
首选胃肠内营养，经鼻饲或经空肠途径。首选整蛋白营养制剂，能量为每天25～35kcal/kg（1kcal=4.kJ）。
6．细胞因子风暴的防治：
推荐使用大剂量维生素C和普通肝素抗凝。大剂量维生素C每天～mg/kg静脉注射。持续使用时间以氧合指数显著改善为目标。推荐应用大剂量广谱蛋白酶抑制剂，给予万单位，每8h1次，在机械通气状态下，当氧合指数mmHg时可减量至万单位/d。可采取抗凝治疗保护内皮细胞与减少细胞因子释放，FDP≥10g/mL和（或）D-二聚体≥5μg/mL时予普通肝素（每小时3～15IU/kg）抗凝。初次使用肝素后4h必须复查患者凝血功能和血小板。采用ISVVH，每天6～10h。
7．镇静肌松与人工冬眠疗法：
机械通气或接受ECMO患者需在镇痛基础上镇静。对于建立人工气道时有严重人机对抗的患者，建议短程应用小剂量肌松药物。建议氧合指数mmHg的重症患者可采用冬眠疗法。
人工冬眠疗法可降低机体的代谢和氧耗，同时扩张肺部血管而显著改善氧合，建议采用持续静脉推注的方法用药，需密切监测患者血压。
谨慎使用阿片类药物和右美托咪定。因重症患者常存在IL-6水平异常而易导致腹胀，应避免使用阿片类药物；而-nCoV尚可抑制窦房结的功能而发生窦性心动过缓，因此应慎用对心脏有抑制作用的镇静药物。为防止肺部感染的发生与加重，尽量避免长时间的过度镇静，条件许可时应尽快撤停肌松药物。建议密切监测镇静深度。
8．氧疗和呼吸支持：
①鼻导管或面罩氧疗，静息吸空气条件下SaO2≤93%，或活动后SaO%，或氧合指数（PaO2/FiO2）为～mmHg；伴或不伴呼吸窘迫；均推荐持续氧疗。
②经鼻高流量氧疗（high-flownasalcannulaoxygentherapy，HFNC），接受鼻导管或面罩氧疗1～2h氧合达不到治疗要求，呼吸窘迫无改善；或治疗过程中低氧血症和（或）呼吸窘迫加重；或氧合指数为～mmHg；推荐HFNC。
③无创正压通气（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV），接受HFNC1～2h氧合达不到治疗效果，呼吸窘迫无改善；或治疗过程中低氧血症和（或）呼吸窘迫加重；或氧合指数为～mmHg时；可以选用NPPV。
④有创机械通气，接受HFNC或NPPV治疗1～2h氧合达不到治疗要求，呼吸窘迫无改善；或治疗过程中低氧血症和（或）呼吸窘迫加重；或氧合指数mmHg时；应考虑有创通气。首选以小潮气量（4～8mL/kg理想体质量）为核心的保护性通气策略。
9．ECMO的实施：
满足以下条件之一者可考虑实施ECMO。
①PaO2/FiOmmHg超过1h；
②PaO2/FiOmmHg超过2h；
③动脉血pH值7.25并伴有PaCOmmHg超过6h。ECMO模式首选静脉-静脉ECMO。
（四）救治中的特殊问题及处理
1．糖皮质激素的应用：
需谨慎使用糖皮质激素。影像学检查提示肺炎出现明显进展，静息未吸氧状态下患者SaO2≤93%或呼吸急促（呼吸频率≥30次/min）或氧合指数≤mmHg，特别是病情进展速度明显加快，面临插管风险时可加用糖皮质激素。
患者在插管或ECMO支持可维持有效血氧浓度时，则建议迅速撤退糖皮质激素的使用。对于非重症患者使用甲泼尼龙，建议剂量控制在20～40mg/d，重症患者控制在40～80mg/d，疗程一般为3～6d。可根据体质量酌量增减[12]。
2．免疫调节药物的使用：
每周2次皮下注射胸腺肽，对提高患者免疫功能、阻止病情重症化、缩短排*时间有一定效果。由于缺乏特异性抗体，目前不支持大剂量使用静脉输注人免疫球蛋白治疗。但部分患者淋巴细胞水平低下，且有合并其他病*感染的风险，可静脉输注人免疫球蛋白10g/d，疗程为3～5d。
3．合并细菌、真菌感染的精准诊治：
对所有重症和危重症患者进行临床微生物监测。每天留取患者痰液和尿液进行培养，高热患者及时行血培养。所有留置血管导管的疑似脓*症患者，均应同时送检外周静脉血血培养和导管血培养。所有疑似脓*症患者可考虑采集外周血进行病原学分子诊断检查，包括基于PCR的分子生物学检测及二代测序。
降钙素原水平升高对诊断脓*症/脓*性休克具有提示意义。新型冠状病*肺炎患者病情加重时，存在CRP水平升高，CRP水平升高对诊断细菌和真菌感染引起的脓*症缺乏特异性。
气道开放的危重型患者后期往往易合并细菌感染和真菌感染。若发生脓*症，则应尽快给予经验性抗感染治疗。对于脓*性休克患者，获得病原学诊断前可联合使用经验性抗菌药物，同时覆盖最为常见的肠杆菌科细菌、葡萄球菌和肠球菌感染。住院后发生感染者可选用β内酰胺酶抑制剂复合物。
若治疗效果不佳，或患者为重症感染性休克，可换用碳青霉烯类药物治疗。如考虑合并肠球菌和葡萄球菌感染，可加用糖肽类药物（万古霉素）进行经验性治疗，血流感染可选用达托霉素，以肺部感染为主则可选用利奈唑胺。
应高度重视危重症患者的导管相关感染，治疗应经验性覆盖甲氧西林耐药的葡萄球菌。可选用糖肽类药物（万古霉素）进行经验性治疗。
念珠菌感染在危重症患者中也较为常见，必要时应经验性覆盖念珠菌治疗，可加用棘白菌素类药物。
随着重症患者住院时间延长，耐药感染也逐渐增加，此时须根据药物敏感试验调整抗菌药物的使用。
4．院内感染防控：
①根据年国家卫生健康委《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》[13]，积极推行循证感染防控集束化干预策略，有效预防呼吸机相关肺炎、血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌等多重耐药菌和真菌感染。
②严格遵照国家卫生健康委《医疗机构内新型冠状病*感染预防与控制技术指南(第一版)》《新型冠状病*感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》《新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南(试行)》的要求[14,15,16]，加强流程管理，正确选择和使用口罩、隔离衣、防护服、眼罩、防护面罩、手套等个人防护用品，严格各项消*隔离措施的落实，医院感染风险，医院内-nCoV感染。
5．婴幼儿的治疗：
轻型患儿仅需对症口服给药治疗。普通型患儿除对症口服给药治疗外，可考虑辨证中药治疗。若合并细菌感染，可加用抗菌药物。重危患儿以对症支持治疗为主，经验给予利巴韦林注射剂抗病*治疗，15mg/kg（2次/d），疗程不超过5d。
（五）中西医结合救治方案
中西医结合救治新型冠状病*肺炎能提高协同疗效。
对于成人患者，通过中医药辨证施治可改善病情。对于轻型患者，证属风热表证者给予中药银翘散加减治疗；以胃肠道症状为主，证属湿遏卫阳者给予藿朴夏苓汤、三仁汤加减。
对于普通型患者，证属热邪郁肺者，给予中药麻杏石甘汤加减；证属湿*郁肺者，给予中药达原饮、甘露消*丹等加减治疗，可在一定程度上控制病情进展，减少普通型转重型的发生；对于纳差、呕恶、腹胀、乏力、焦虑失眠等，给予中药小柴胡汤加减治疗，可明显改善症状。对于重型患者，如果发热不退，甚至高热、腹胀、粪便干燥闭结，证属热*闭肺者，给予中药大承气汤灌肠以通腑泻热，使发热减轻或热退，也可用中药白虎汤、升降散和宣白承气汤加减治疗，从而截断病情，减少重型转为危重型的发生。
儿童轻型患者，证属时疫犯卫，可用银翘散或香苏散加减。普通型患儿，湿热闭肺者，给予麻杏石甘汤合三仁汤加减；伴腹胀苔腻呕恶等中焦湿热者，可予不换金正气散加减。
重型患者若疫*闭肺（目前全国罕见）可参考成人宣白承气汤合甘露消*丹加减；若*热炽盛，腑气不通，食药不下，亦短期予生大*煎汤灌肠救急。
（六）出院标准
同时符合以下条件者可考虑出院：
①体温恢复正常3d；
②呼吸道症状明显好转；
③肺部影像学检查显示急性渗出性病变明显改善；
④连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1d）；
⑤呼吸道标本核酸检测阴性后，粪便病原核酸检测也阴性；
⑥总病程超过2周。
（七）出院患者的健康管理
1．对于出院患者，目前仍应密切随访。建议在患者出院后的第2周和第4周至指定的随访门诊进行随访。
2．患者出院时，应明确其在本市的居住场所和地址。
3．患者出院后居家休息2周，避免在公共场所活动，必须外出时应佩戴口罩。
4．根据患者住址(包括宾馆或酒店)，由相关区卫生健康委组织对应医疗机构做好健康管理。2周内专业人员每天2次上门测量患者体温，询问其健康状况，并开展相关健康宣教。
5．如再次出现发热和（或）呼吸道症状等时，对应医疗机构应及时向区卫生健康委、区疾病预防控制中心报告，并协助送辖区内指定医疗机构就诊。
6．区卫生健康委、区疾病预防控制中心接到报告后，及时报告上级部门。
专家组成员
执笔专家（按姓氏拼音排序）：皋源(上海交通大医院重症医学科)、胡必杰（医院感染科）、李锋（上海市公共卫生临床中心呼吸内科）、李欣（医院心外科/ECMO治疗中心）、李颖川（上海交通医院麻醉科）、卢洪洲（上海市公共卫生临床中心感染与免疫科）、毛恩强（上海交通大医院急诊科）、瞿洪平（上海交通大医院重症医学科）、石克华（上海中医医院呼吸科）、王岚（同济大医院肺循环科）、王齐兵（医院检验科）、王胜（同济医院急诊危重病医学科）、俞康龙（上海交通医院急诊与危重病科）、曾玫（医院感染科）、张炜（上海中医院呼吸科）、张文宏（医院感染科）、诸杜明（医院重症医学科）、朱蕾（医院呼吸科）
咨询专家（按姓氏拼音排序）：
李强（医院呼吸科）、李向阳（医院呼吸科）、瞿介明（上海交通大医院呼吸科）、宋元林（医院呼吸科）、田锐（上海交通医院危重病科）、王兴鹏（医院发展中心）、吴银根（上海中医院）、徐金富（同济大医院呼吸科）、许洁（上海交通大学医医院感染科）、张惠勇（上海中医院肺病科）、朱同玉（上海市公共卫生临床中心泌尿外科）、祝禾辰（医院急诊科）
中华传染病杂志,,38：网络预发表.DOI:10.3/cma.j.issn.-..
转载自中华传染病杂志
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